ММА імені І.М. Сеченова
Етіологія і патогенез алергодерматозів багато в чому ще залишаються неясними. Відповідно до сучасних уявлень основним патогенетичним механізмом алергодерматозів є наявність системного алергічного запалення з активним проявом на шкірі. Алергія є патологічною формою реагування імунної системи, в результаті якої відбувається пошкодження власних клітин і тканин організму. У реалізації алергічного відповіді при шкірних захворюваннях велике значення надається реагіновим реакцій і порушень в клітинно опосередкованому ланці імунітету. При атопічних станах алергічні прояви характеризуються вродженої підвищеною чутливістю до багатьох фактором навколишнього середовища і здатністю до утворення реагінових (IgE) антитіл. В основі атопії - спадкової форми алергії лежить запрограмованість імунної відповіді на алерген, який характеризується стимуляцією Th2 -популяціі лімфоцитів, гіперпродукцією аллергенспецифических IgE-антитіл, дегрануляції огрядних клітин, еозинофільної інфільтрацією, що призводить до хронічного запалення в шкірі і свербіння. У хворих на атопічний дерматит виявляється різке підвищення загального імуноглобуліну Е, що включає в себе як антигенспецифической IgE-антитіла до різних антигенів, так і молекули IgE. У дитячому віці переважають антигенспецифической IgE-антитіла до харчових антигенів, а в старшому віці - до пилкових, побутових, епідермальних, бактеріальних, вірусних та грибкових алергенів. Останнім часом після відкриття Th1 / Th2 парадигми Mosmann отримані нові дані про імунологічні механізми патогенезу атопічного дерматиту. До недавнього часу це захворювання розглядалося тільки як Th2-залежний процес. Однак в даний час доведено участь у патогенезі атопічного дерматиту цитокінів, що продукуються Th1-лімфоцитів. Зокрема, не викликає сумніву присутність If-g реакцій Th1-типу в патогенезі атопічного дерматиту. Підвищена продукція цього цитокіну відзначається у 80% хворих, корелює з тяжкістю захворювання і знижується при успішному лікуванні. Своєрідність морфології ураження шкіри при атопічний дерматит змушує припускати, що при цьому захворюванні реалізуються і інші типи реакцій гіперчутливості. Можуть мати місце негайні реакції у вигляді цитотоксичних, імунокомплексних, гранулоціт-IgG-опосередкованих, а також уповільнені, Т-клітинні. Дана форма гіперчутливості спостерігається при багатьох аллергодерматозах зокрема при алергічний дерматит, екземі. У розвитку гіперчутливості уповільненого типу (ГЗТ) головну роль відіграють Т-лімфоцити (в основному представлені Th1 популяцією лімфоцитів), що несуть на своїй поверхні специфічні рецептори до антигенів. При такому типі реакцій імунні Т-лімфоцити при взаємодії з антигеном-алергеном виділяють цілий ряд прозапальних цитокінів: ІЛ-1, ІЛ-2, ФНП, g-інтерферон. Це призводить до ініціації запалення, викиду біологічно активних речовин (простагландинів, лейкотрієнів, гістаміну, триптази), що викликає розвиток тканинних реакцій запалення: у вигляді розширення і пошкодження судин, ексудації плазми, що клінічно проявляється гіперемією, набряком і свербінням (ранній алергічний відповідь) . Іншим ефектом прозапальних цитокінів є індукція експресії молекул адгезії на лейкоцитах і ендотеліальних клітинах, наслідком чого є приплив лейкоцитів із судинного русла у вогнище запалення шляхом їх трансендотеліальной міграції. Подальше просування і накопичення імунокомпетентних клітин у вогнищі запалення контролюється хемокінів, які продукуються макрофагами і ендотеліальними клітинами. Рекрутування до місця алергічної реакції нейтрофілів, еозинофілів, макрофагів формує клітинний інфільтрат у вогнищі запалення, що сприяє подальшому розвитку алергічного запалення (пізній алергічний відповідь). Таким чином, в алергічних реакціях IV типу беруть участь Т-лімфоцити (субпопуляція Т-хелперів-Th1), макрофаги, ендотеліальні клітини і секретуються ними цитокіни [1,2].
При аллергодерматозах грає велику роль псевдоалергійні гіперчутливість. На відміну від істинних алергічних реакцій при псевдоаллергических відбувається пряма дегрануляция базофілів без участі антитіл і імунних Т-лімфоцитів. Як провокують екзогенних і ендогенних факторів можуть виступати бактерії і їх токсини, віруси, харчові продукти (полуниця, горіхи, маринади, копченості), ліки, фізичні агенти (холод і т.д.), аерогенним та інші поллютанти. У дітей раннього віку при наявності дефіциту травних ферментів недорозщеплені пептиди індукують саме такий тип реакції. Псевдоаллергию можуть провокувати будь-які подразники, що безпосередньо впливають на шкіру: вовняна і синтетичний одяг, водні процедури (ванна, лазня), миючі засоби. Ці зміни лежать в основі неатопической, псевдоаллергической форми АД, індукованого різними чинниками на тлі блокади b-адренергічних рецепторів [2].
Спільність патогенетичних механізмів, що лежать в основі алергодерматозів, робить їх вельми схожими і в клінічному плані. Це знайшло відображення і в назвах окремих нозологій: екзематизована дерматит, атопічна екзема кистей, екзематозний форма атопічного дерматиту.
Лікування алергодерматозів представляє для лікаря завжди складне завдання. Вона повинна проводиться комплексно, індивідуально в залежності від провідного патогенетичного механізму, віку пацієнта, клінічних проявів і супутньої патології. Зовнішня терапія є невід'ємною, а іноді і основною терапією даної групи захворювань. Останні 50 років місцеве лікування алергодерматозів проводиться з використанням зовнішніх глюкокортикостероїдів (ГКС), які виступаючи в ролі потужного патогенетичного впливу, дозволяють швидко редукувати патологічні зміни шкіри, особливо, в гостру фазу запалення, а також знизити або усунути суб'єктивні симптоми дерматозів (свербіж, печіння) , що позитивно позначається на психоемоційному стані пацієнтів та відіграє важливу роль в досягненні сприятливих результатів всього комплексу лікування. При обмежених і легких варіантах перебігу цих захворювань зовнішня ГКС-терапія може виступати у вигляді монотерапії, а в більш важких випадках - у вигляді ад'ювантного терапевтичного впливу, що доповнює системну терапію дерматозу [6].
В даний час завдяки появі в арсеналі лікарів нових високоефективних і безпечних нефторованих препаратів (гідрокортизону 17-бутират, мометазону фуорат, метилпреднізолону ацепонат) топічні ГКС зайняли лідируючі позиції в лікуванні цих захворювань, так як за силою протизапальної, протиексудативний і протисвербіжну активності з ними не можуть конкурувати інші зовнішні засоби. Протизапальної ефект топічних ГКС досягається за участю різних механізмів. У тканинах і клітинах запального інфільтрату ГКС інгібують утворення ліпідних медіаторів, таких, як простагландини, лейкотрієни і тромбоцитактивирующий фактор шляхом підвищення продукції липокортина-1, який в свою чергу пригнічує фосфоліпазу-А2 і циклооксигеназу-2, необхідні для синтезу арахідонової кислоти. ГКС пригнічують синтез кількох цитокінів, включаючи інтерлейкіни 1,2,3,4,5,6,10, фактор некрозу пухлин в різних типах клітин шляхом взаємодії з рецептором для ГКС, яке викликає репресію транскрипції гена цитокіну. Іншим важливим механізмом провівовоспалітельного дії стероїдів є зниження стабільності мРНК цитокінів і підвищення сприйнятливості до апоптозу. Топічні ГКС надають виражене антиалергічну дію шляхом гальмування міграції лімфоцитів, гранулоцитів, клітин Лангерганса і пригнічення їх функції в місцях запалення за рахунок придушення експресії молекул адгезії [3]. Припинення синтезу медіаторів запалення швидко призводить до відновлення порушеної проникності стінок судин, їх звуження, зменшенню ексудації, припинення роздратування нервових рецепторів. Цим пояснюється негайний лікувальний ефект ГКС у вигляді швидкого спадання набряку, зменшення еритеми та місцевої температури тканин, а також зменшення свербежу, печіння, парестезії.
Виявляючи високу терапевтичну активність на будь-якому етапі алергічного запалення, ГКС швидко купируют об'єктивні і суб'єктивні симптоми алергодерматозів. пригнічуючи основні ланки, як ранній, так і пізньої фази алергічного запалення [4]. Забезпечуючи швидкий терапевтичний відповідь, зовнішні ГКС у багато разів скорочують терміни лікування алергодерматозів, призводять до значного поліпшення якості життя пацієнтів. Саме цими обставинами пояснюється їх виняткова затребуваність серед лікарів і пацієнтів. Популярність топічних ГКС, особливо останнього покоління багато в чому пов'язана і з їх високою косметичної привабливістю, що багато в чому визначається основою препарату. Вони добре вбираються шкірою, не залишають слідів на одязі і білизні, не мають непрятностей запаху, не забарвлюють шкіру і не вимагають застосування пов'язок, що вигідно відрізняє їх від класичних зовнішніх коштів. У сукупності ці фактори і визначають високу комплаентность топічних ГКС - прихильність пацієнтів до вибору саме цих коштів для лікування як гострих, так і хронічних алергодерматозів [8].
Активність топічних стероїдів визначається хімічною будовою молекули ГКС, концентрацією стероїду в препараті, складом його основи (лікарською формою препарату), проникністю шкіри, перш за все визначається товщиною рогового шару, біодоступністю стероїду, що насамперед пов'язано з його ліпофільність, коефіцієнтом розподілу в шкірі. Ефективність і тривалість лікувальної дії ГКС залежить і від швидкості зв'язування молекули препарату з цитозольними рецепторами клітин шкіри і швидкості дисоціації комплексу КС-рецептор, тобто тривалістю перебування на рецепторі. Остання обставина призводить до тривалого синтезу протизапальних білків та інгібіції медіаторів запалення. В даний час кількість зовнішніх ГКС, зареєстрованих в Росії налічує близько 40 найменувань, представлених 15 фірмами [5] Таке різноманіття подібних лікарських засобів створює для практичного лікаря певні труднощі вибору конкретного засобу в конкретній клінічній ситуації. У зв'язку з цим практичні дерматологи повинні бути поінформовані щодо призначення зовнішнього ГКС про його потенційну активність, хімічною структурою, кратності застосування, можливі побічні ефекти, тобто безпеки.
Вирішенню цієї проблеми багато в чому може сприяти застосування раціональної класифікації топічних ГКС. У всіх класифікаціях ГКС прийнято розділяти на кілька груп, залежно від сили місцевого протизапальної дії. Стандартним тестом на вираженість протизапальної активності є судинозвужувальний ефект препарату, прямо корелює з його загальної клінічної ефективністю. Останнім часом активність топічного ГКС оцінюється за активністю інгібування прозапальних цитокінів.
За європейською классіфікціі потенційної активності зовнішніх ГКС Miller-Munro виділяє 4 класу зовнішніх ГКС: слабкі; помірні; сильні; дуже сильні [18].
В даний час завдяки досягненням фармацевтичної науки розроблені місцеві ГКС з сильною потенцією, що відносяться до четвертого покоління, які не містять у своїй структурі атомів хлору і фтору наприклад гідрокортизону бутират (Латікорт). Цей препарат вдало поєднує в собі високу терапевтичну ефективність «сильних» фторованих кортикостероїдів, володіючи при цьому мінімальними небажаними діями [13].
При виборі місцевого ГКС препарату завжди необхідно враховувати одночасно безліч факторів, а саме: характер захворювання, локалізацію шкірного процесу, вік пацієнта, оптимальну лікарську форму, тривалість лікування, можливі побічні ефекти, і, що не менш важливо, вартість препарату. В даний час найбільшою привабливістю як для лікаря, так і пацієнта мають нефторірованние ГКС, що володіють найкращому співвідношенням ефективність / безпека, що випускаються в декількох лікарських формах і мають цінову доступність для більшості хворих. Всім цим критеріям повною мірою відповідає препарат «Латікорт» (0,1% гідрокортизону бутират), що випускається у вигляді лосьйону, крему і мазі. Вивчення ефективності цього препарату, проведеного на кафедрі шкірних та венеричних хвороб ММА імені І.М. Сеченова при стероідочувствітельних дерматозах, в тому числі при атопічний дерматит і екземі показало його високу терапевтичну активність при різних клінічних варіантах цих дерматозах [10].
Латікорт у вигляді мазі застосовувався в тих випадках, де висипання супроводжувалися вираженою інфільтрацією шкіри: при ліхеноідо-папульозний формі атопічного дерматиту з вираженою сгибательной лихенификацией, а також на вогнища хронічної екземи. Препарат застосовували 2 рази на добу іноді у вигляді оклюзійної пов'язки, що істотно збільшувало силу терапевтичного впливу. Значне зменшення свербежу, лущення та інфільтрації шкіри, збліднення забарвлення висипань зазначалося через 7-10 днів, а повний регрес висипань наступав в середньому через 21-23 дня без будь-яких побічних явищ. Хороший терапевтичний ефект був отриманий при застосуванні крему «Латікорт» в тих випадках, коли основними клінічними проявами зазначених дерматозів були еритема і сухість шкіри. Так, у хворих з еритематозно-сквамозні формою атопічного дерматиту, у еритематозно-сквамозні стадії екземи застосування крему «Латікорт» 2-3 рази на добу протягом 5-7 днів призвело до значного зменшення свербіння і запальних явищ, а повний регрес висипань відзначався в середньому за 18-20 днів. Застосування крему у хворих на алергічний дерматит дозволило досягти повного клінічного лікування після 4 днів лікування. Необхідно відзначити, що застосування крему «Латікорт» дітям, які страждають на атопічний дерматит дало хороші результати, призвело до значного зменшення свербіння і запальних явищ вже після 4-5 днів застосування і не супроводжувалося побічними явищами, такими, як вторинна інфекція, що дозволило рекомендувати цей препарат в педіатричній практиці. Застосування лосьйону давало виражений клінічний ефект в тих випадках, коли основним клінічним симптомом дерматозу було помірне мокнутіє. Так, у хворих в везикулезной стадії алергічного дерматиту при зрошенні ураженої ділянки шкіри лосьйоном «Латікорт» зазначалося клінічне лікування після 3 днів лікування. При дисгидротической екземі лосьйон «Латікорт» застосовувався як у вигляді волого-висихаючих пов'язок, так і шляхом зрошення уражених ділянок шкіри 2-3 рази на день. У більшості випадків мокнутіє припинялося вже на 2-у добу лікування, і екзематозний процес переходив в еритематозно-сквамозну стадію, що дозволяло продовжити лікування кремом «Латікорт». При локалізації алергодерматозів на обличчі препарат «Латікорт» у вигляді лосьйону або крему швидко купірувати явища гострого запалення і протягом 3-5 днів призводив до значного регресу висипань [11].
Таким чином, вивчення різних фармацевтичних форм препарату «Латікорт» для зовнішнього застосування показало, що цей препарат має досить високу терапевтичної ефективністю. не викликає побічних дій, має широкий спектр показань, що дає підставу рекомендувати його в терапії дерматозів алергічного характеру, в тому числі і в педіатричній практиці.