Академік РАМН, професор В.Т. Івашкін, професор А.А. Шептулин
ММА імені І.М. Сеченова
Під гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) розуміють певний комплекс клінічних симптомів (печія, болі), що виникає в результаті патологічного закидання вмісту шлунку в стравохід, який може супроводжуватися або не супроводжуватися морфологічними змінами слизової оболонки стравоходу. У першому випадку говорять про «ендоскопічно негативної ГЕРБ», у другому - про «ендоскопічно позитивною ГЕРХ», або рефлюкс-езофагіті.
Актуальність проблеми ГЕРБ визначається цілим рядом обставин. По-перше, епідеміологічні дослідження останніх років показали, що по своїй частоті і поширеності ГЕРХ виходить на лідируючі позиції в ряду інших гастроентерологічних захворювань. Печія - провідний симптом ГЕРХ - виявляється у 20-40% населення розвинених країн і в США, наприклад, відзначається у 25 млн осіб [1, 2].
По-друге, слід підкреслити велику клінічну значимість даного захворювання. Як свідчили спеціально проведені дослідження, самі хворі ГЕРБ оцінюють свою якість життя нижчий, ніж пацієнти з ішемічною хворобою серця [3]. В даний час найпильнішу увагу приділяється «внепіщеводним» симптомів ГЕРХ, зокрема, її кардіологічному варіанту. Було відзначено, що в 50% випадків причиною болів в лівій половині грудної клітини, не пов'язаних з ураженням серця (non-cardiac chest pain), є ГЕРБ. Попадання рефлюктата в просвіт бронхів здатне провокувати виникнення бронхоспазму [4].
Серйозні ускладнення можуть розвиватися у хворих ГЕРХ і з боку самого стравоходу. Так, у 2% пацієнтів з ерозивно формою ГЕРХ виникають стравоходу кровотечі, у 8-20% хворих формуються пептичні стриктури стравоходу і у 10% пацієнтів відбувається заміщення (метаплазія) багатошарового плоского епітелію стравоходу циліндричним шлунковим або кишковим епітелієм (стравохід Баррета), що підвищує ризик розвитку аденокарциноми стравоходу в 30-125 разів [5]. Помітне збільшення поширеності ГЕРХ серед населення є поясненням того факту, чому в структурі рак а стравоходу відбулося значне зниження питомої ваги плоскоклітинного раку а й підвищення (з 8% до 50%) питомої ваги аденокарциноми.
Нарешті, певні труднощі виникають і при лікуванні хворих ГЕРХ. Якщо середні терміни рубцювання виразок дванадцятипалої кишки складають 3-4 тижні, виразок шлунка - 4-6 тижнів, то терміни загоєння ерозій стравоходу у багатьох хворих можуть досягати 8-12 тижнів. При цьому припинення прийому лікарських препаратів супроводжується у 60-70% пацієнтів швидким (протягом перших 3 місяців) розвитком рецидиву захворювання [6].
Таким чином, три розглянутих вище аспекту (епідеміологічний, клінічний і терапевтичний) роблять в даний час ГЕРБ однією з головних проблем в гастроентерології.
Зараз значно спростилася і придбала велику практичну спрямованість класифікація ГЕРХ. Замість відомої класифікації Savary-Miller, що мала масу модифікацій і тому приводила до плутанини в оцінці і зіставленні стадій захворювання, зараз застосовується проста і дуже зрозуміла классіфікаціяГЕРБ. виділяє неерозівную (НЕ Б), ерозивно (Ерб) форми ГЕРХ і стравохід Баррета [7]. НЕ Б є найбільш частою формою ГЕРБ (зустрічається у 60% пацієнтів), характеризується непрогрессирующим перебігом і відсутністю ускладнень. Ерозивний езофагіт спостерігається у 37% хворих ГЕРХ; ця форма захворювання може прогресувати і ускладнюватися розвитком кровотеч, виразкової хвороби і пептичних стриктур стравоходу. Нарешті, стравохід Баррета виникає у 3% хворих ГЕРХ і розглядається, як потенційно передракові захворювання.
Діагностика і диференційний діагноз
Широке поширення в діагностиці ГЕРХ (особливо її ендоскопічно негативних форм) отримало в даний час добове моніторування внутріпіщеводного рН. За допомогою цього методу, проведеного зазвичай в амбулаторних умовах, добре розпізнаються епізоди гастроезофагеального рефлюксу, які проявляються падінням рівня рН в стравоході <4, подсчитываются их общая частота и продолжительность. О наличии патологического желудочно-пищеводного рефлюкса по результатам этого исследования говорят в тех случаях, когда у пациента в течение суток регистрируется более 50 эпизодов рефлюкса и/или их общая продолжительность превышает 1 ч [8]. Указанный метод может применяться, кроме того, с целью дифференциальной диагностики при болях в левой половине грудной клетки неясного происхождения. Так, сопоставляя данные рН-граммы с записями в дневнике больного, в котором он фиксирует по часам время приема пищи, время появления и исчезновения болей и т.д. можно судить о том, связаны ли имеющиеся у больного болевые ощущения в грудной клетке с наличием в этот момент гастроэзофагеального рефлюкса [9].
Додаткову допомогу в діагностиці ГЕРХ надає рентгенологічне дослідження стравоходу і шлунка, особливо якщо воно проводиться при горизонтальному положенні хворого. Рентгенологічне дослідження добре виявляє супутні грижі стравохідного отвору діафрагми, може допомогти у своєчасному виявленні пухлини, пептичної стриктури стравоходу.
Основне місце в діагностиці ГЕРХ і оцінці ступеня тяжкості рефлюкс-езофагіту займає ендоскопічне дослідження. При підозрі на розвиток синдрому Баррета або злоякісної пухлини стравоходу езофагогастроскопія повинна доповнюватися прицільною біопсією слизової оболонки стравоходу. Для уточнення характеру порушень моторики стравоходу може застосовуватися езофаготономанометрія. Цінність цього методу зростає при необхідності вибору тактики хірургічного лікування хворих.
До інших методів, що застосовуються при діагностиці ГЕРХ, відносяться біліметрія, що дозволяє виявити лужні (жовчні) рефлюкси, сцинтиграфія. З метою розпізнавання ендоскопічно негативної ГЕРБ може використовуватися т.зв. тест Бернштейна: вливання в стравохід розчину соляної кислоти призводить при наявності ГЕРХ до появи типових клінічних симптомів.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба включається в коло диференційно-діагностичного пошуку при наявності неясних болів в грудній клітці, дисфагії, шлунково-кишкової кровотечі, бронхообструктивного синдрому. При проведенні диференціальної діагностики між ГЕРХ та ішемічною хворобою серця необхідно мати на увазі, що на відміну від стенокардических болю при ГЕРХ залежать від положення тіла (виникають при горизонтальному положенні і нахилах тулуба), пов'язані з прийомом їжі, купіруються НЕ нітрогліцерином, а прийомом антацидних і антисекреторних препаратів. ГЕРБ може провокувати також виникнення різних порушень серцевого ритму (екстрасистолії, скороминущої блокади ніжок пучка Гіса та ін.). Своєчасне виявлення у таких пацієнтів ГЕРБ і її адекватне лікування часто сприяють зникненню зазначених розладів.
Наявність стравоходу Баррета необхідно виключати у будь-якого пацієнта, що має тривалий (понад 5 років) анамнез ГЕРБ. При ендоскопічному дослідженні в таких випадках звертає на себе увагу зміна звичайного пофарбування слизової оболонки стравоходу, яка стає яскраво-рожевою (іноді при цьому виявляються характерні «мови» зміненої слизової оболонки, що протягуються вгору по грудному відділу стравоходу). Діагноз підтверджується гістологічно при виявленні тонкокишечного циліндричного епітелію в біоптатах слизової оболонки стравоходу.
Лікування хворих ГЕРХ починається з проведення спільних заходів, які охоплюють як «зміна способу життя» (lifestyle modification). Ці заходи включають в себе певні дієтичні установки (часте і дробове харчування, прийом їжі не пізніше ніж за 3-4 години до сну, рекомендацію не лягати після їжі, відмова від вживання кави, шок оладки і інших продуктів, що знижують тонус НСС) , припинення куріння, прийому алкогольних напоїв і застосування лікарських препаратів, що провокують гастроезофагеальний рефлюкс, підйом головного кінця ліжка на 15-20 см, утримання від фізичних вправ, пов'язаних з нахилами тулуба, нормалізацію маси тіла.
Загальні заходи зазвичай поєднуються з призначенням невсасивающіхся антацидних препаратів. містять гідроокис алюмінію та гідроокис магнію, здатних надати швидкий, хоча і нетривалий симптоматичний ефект.
З урахуванням важливої ролі порушень моторики стравоходу і шлунка в патогенез е ГЕРБ істотне місце в лікуванні таких хворих відводиться прокінетиків - препаратів, що нормалізує рухову функцію шлунково-кишкового тракту. До недавнього часу з цією метою застосовувався блокатор дофамінових рецепторів метоклопрамід. Зараз цей препарат намагаються не призначати через центральних побічних ефектів метоклопраміду (екстрапірамідні розлади) і його гиперпролактінемічеського дії. Домперидон. є блокатором периферичних дофамінових рецепторів, і цизаприд. активує серотонінові 5-НТ4 рецептори, підвищують тонус НСС, покращують стравохідний кліренс, нормалізують випорожнення шлунка і при призначенні їх в дозі 10 мг 4 рази на добу надають хороший ефект, не викликаючи центрального побічної дії і гіперпролактинемії. Правда, при призначенні цизаприду слід мати на увазі можливість його аритмогенного ефекту.
Раніше прокинетики призначалися у вигляді монотерапії (особливо при неерозівних формах ГЕРБ), опиняючись ефективними у 70-80% хворих. Зараз ці препарати відіграють допоміжну роль і застосовуються в комбінації з блокаторами протонного насоса. В даний час посилено вивчається ефективність застосування при лікуванні ГЕРХ нового прокинетика - селективного агоніста 5-НТ4 рецепторів тегасерода. добре зарекомендував себе при лікуванні синдрому роздратованого кишечника.
На початок 90-х років на підставі мета-аналізу великої кількості досліджень було сформульовано т.зв. «Правило Белла», згідно з яким загоєння ерозій стравоходу відбувається в 80-90% випадків, якщо вдається підтримати рН в стравоході> 4 не менше 16-22 годин протягом доби [10]. Застосовувалися раніше з цією метою Н2-блокатори (ранітидин, фамотидин та ін.) Навіть в дуже високих дозах виявилися не здатні виконати це правило, в зв'язку з чим в даний час вони остаточно поступилися своїм місцем блокаторів протонного насоса (омепразолу, лансопразолу, рабепразолу і ін.). Результати мета-аналізу 43 порівняльних досліджень, що включали в цілому 7635 хворих ГЕРХ, показали, що блокатори протонного насоса вдвічі швидше купируют болю, ніж Н2-блокатори, а загальна частота зникнення болів при застосуванні даних препаратів становить відповідно 77,4% і 47, 6% [11].
Блокатори протонного насоса є на сьогоднішній день найбільш ефективними препаратами, що застосовуються в лікуванні ГЕРХ. Призначаються в подвоєних (омепразол 80 мг) або стандартних (рабепразол 20 мг) дозах, ці препарати дозволяють досягти загоєння ерозій стравоходу у 89-90% хворих.
До недавнього часу при лікуванні ГЕРХ застосовувалися частіше всього дві схеми призначення лікарських препаратів. Схема «поетапно зростаючою» терапії (step-up treatment) призначалася при нетяжкий перебіг захворювання і передбачала послідовний перехід від менш сильних препаратів до більш сильним. Так, на 1-му етапі лікування основна увага приділялася зміни способу життя і застосування антацидних препаратів. Якщо зазначених заходів виявлялося недостатньо, то на 2-му етапі призначалися прокінетиків або Н2-блокатори. При відсутності ефекту і збереженні клінічних симптомів на 3-му етапі лікування застосовувалися блокатори протонного насоса або (в особливо резистентних випадках) комбінація блокаторів протонного насоса з прокінетиків або Н2-блокаторами.
При застосуванні схеми «поетапно знижується» терапії (step down treatment) з самого початку призначалися блокатори протонного насоса, а після отримання клінічного ефекту хворі поступово перекладалися на прийом Н2-блокаторів або прокінетиків.
В даний час блокатори протонного насоса зайняли основну нішу в лікуванні ГЕРХ, а схема їх призначення стала визначатися формою захворювання (ерозивно, неерозівная, стравохід Баррета) (рис. 1) [12].
Мал. 1. Алгоритм діагностики та лікування ГЕРБ (пояснення в тексті)
При неерозівной формі ГЕРБ призначаються блокатори протонного насоса в стандартних (омепразол) або половинних (рабепразол) дозах. Основний курс лікування становить 8 тижнів, після чого хворі переводяться на підтримуючий прийом даних препаратів (протягом 26-52 тижнів). В даний час відпрацьовується схема підтримуючої терапії в режимі «на вимогу» (on demand), коли хворі самі визначають необхідність підтримує прийому блокаторів протонного насоса в залежності від свого самопочуття.
При ерозивно формі ГЕРБ блокатори протонного насоса застосовуються в подвоєних (омепразол 40 мг) або стандартних (рабепразол 20 мг) дозах. Основний курс лікування триває 8-12 тижнів. При недостатньо гарній динаміці епітелізації ерозій доза рабепразолу може бути збільшена до 40 мг на добу, омепразолу - до 60-80 мг на добу. Крім того, до лікування можуть бути додані прокинетики. Комбінація блокаторів протонного насоса і Н2-блокаторів, як показали останні дослідження, себе не виправдала і не привела до поліпшення результатів лікування порівняно з монотерапією блокаторами протонного насоса. Після досягнення загоєння ерозій хворі також переводяться на підтримуючий (краще всього - щоденний) прийом стандартних (омепразол 20 мг) або половинних (рабепразол 10 мг) доз.
При ускладненому перебігу захворювання (повторні стравохідно-шлункові кровотечі, розвиток пептичних стриктур стравоходу та ін.), А також неефективності консервативної терапії показано проведення хірургічного лікування. Перевага в даний час віддається лапароскопічної фундоплікаціі по Ніссеном, що дає понад 90% хороших і відмінних результатів.
При виявленні стравоходу Баррета проводиться ретельний пошук дисплазії епітелію стравоходу. При відсутності дисплазії епітелію проводиться лікування блокаторами протонного насоса під контролем динаміки клінічних симптомів і загоєння ерозій стравоходу і рекомендується подальше динамічне спостереження з проведенням ендоскопічного дослідження через рік.
При виявленні дисплазії низького ступеня призначаються блокатори протонного насоса (омепразол в дозі 40 мг на добу, рабепразол в дозі 20 мг на добу) на 8-12 тижнів з повторним гістологічним дослідженням через 3 місяці.
При збереженні дисплазії епітелію низького ступеня рекомендується продовжити постійний прийом блокаторів протонного насоса з контрольним гістологічним дослідженням через 3 та 6 місяців. Надалі ендоскопічні та гістологічні дослідження проводяться щорічно.
При виявленні дисплазії високого ступеня вирішується питання про проведення ендоскопічного (лазерна або фотодинамічна коагуляція ділянок метаплазированного епітелію) або хірургічного лікування (резекція). Лазерна та фотодинамічна деструкція слизової оболонки стравоходу при синдромі Баррета може приводити до відновлення в стравоході нормального багатошарового плоского епітелію. Цей метод лікування також повинен супроводжуватися прийомом блокаторів протонного насоса.
Таким чином, дотримання суворого алгоритму діагностики та лікування ГЕРХ, правильний вибір лікарського препарату і методу лікування дозволяють досягти значних успіхів в терапії цього поширеного захворювання і профілактиці його ускладнень.