Величезним досвідом хірургів усього світу твердо встановлено, що при гострому ашпендіціте рання операція є єдиним раціональним методом лікування. Після наполегливих і пристрасних суперечок, що тривали майже протягом всього періоду асептики, був висунутий, нарешті, принцип обов'язкового термінового оперативного лікування гострого апендициту у всіх випадках і у вагу терміни від початку захворювання. Доведено, що чим раніше віддаляється запалений червоподібний відросток, тим краще результати оперативного лікування гострого апендициту.
Прихильник раннього оперативного лікування гострого апендициту Ю. Ю. Джанелідзе в 1934 р писав наступне: «Найбільш вигідною є операція, виконана в перші 12-24 години. І якби у всіх випадках вдалося здійснити операцію в зазначений проміжок часу, то самі собою припинилися б суперечки про допустимість операції в усі терміни. Майже повністю закрилася б глава про численних і різноманітних післяопераційних ускладненнях, які нерідко йдуть за пізніми операціями; ми не знали б більше ні обмежених перитонитов, ні важких за своїм перебігом і безнадійних по результату пілефлебіта »
Справедливість цього твердження підтверджена всім наступним досвідом хірургії гострого апендициту. Завдяки ранній операції знижена до мінімальних цифр летальність при гострому апендициті, а ускладнення при цьому захворюванні стали дуже рідкісними.
Можна сформулювати такі положення про лікування цього захворювання.
1. Термінове оперативне лікування гострого апендициту показано у всіх випадках, якщо немає явного запального інфільтрату. При наявності запального інфільтрату показання до операції виникають лише при його нагноєнні.
2. При визначенні показань до операції не має значення тривалість захворювання і число перенесених нападів хвороби.
3. Терміновому оперативному лікуванню підлягають хворі з усіма формами гострого апендициту. Відмовлятися від оперативного лікування легких випадків гострого апендициту неприпустимо.
Застосування консервативних лікувальних засобів, включаючи і антибіотики, не може поки конкурувати з оперативним лікуванням. Відмова від оперативного лікування гострого апендициту пов'язаний з ризиком виникнення важких або смертельних ускладнень. Така небезпека є навіть при самому легкому перебігу захворювання; при важкій клінічній картині хвороби (деструктивний апендицит) цей ризик невідворотний.
Показання до оперативного лікування гострого апендициту, природно, ставляться після встановлення діагнозу. Якщо діагноз неясний, то слід невідступно спостерігати за хворим і всіма доступними засобами клінічного і лабораторного дослідження намагатися з'ясувати характер захворювання в найближчі години. При неможливості встановити точний діагноз і прогресуванні хвороби допустимо вдаватися до розтину черевної порожнини для виявлення хворобливого вогнища і його усунення. Для вирішення цього питання лікар повинен спиратися на клінічний досвід, уважну оцінку даних анамнезу та об'єктивного дослідження, а також на облік результатів спостереження за хворим.
Протипоказання до термінового оперативного лікування гострого апендициту вельми обмежені і зводяться до наступного. Наявність гострого апендициту в стадії інфільтрату. У таких випадках показано консервативне лікування (спокій, антибіотики, місцеві теплові процедури, УВЧ). Після повного розсмоктування інфільтрату таких хворих слід оперувати, чи не виписуючи з лікарні. Досвід показує, що багато хворих, які перенесли аппендикулярний інфільтрат, не погоджуються на операцію і нерідко повертаються в хірургічні установи з повторними нападами гострого апендициту. У подібних випадках вимушена екстрена операція являє собою більше небезпеки, ніж планове втручання в період затихання запального процесу.
Техніка апендектомії. Більшість хірургів вважає, що найкращим при апендектомії є розріз черевної стінки Волковича-Мак-Бернея. У нашій країні цей доступ набув найбільшого поширення. Доступ Волковича-Мак-Бернея має три важливі переваги: 1) як правило, його проекція відповідає положенню сліпої кишки і червоподібного відростка; 2) при цьому розрізі менше пошкоджуються нерви черевної стінки; 3) він дає найменший відсоток післяопераційних гриж, так як мало пошкоджує тканини і не засмучує їх іннервацію.
Якщо у важких випадках зазначений доступ не може забезпечити під час операції великої ревізії черевної порожнини, то розріз слід розширити в поперечному напрямку шляхом розсічення передньої стінки піхви прямого м'яза живота, а в разі необхідності - і задньої стінки.
Деякі хірурги роблять апендектомія з дуже вузького розрізу. Маленький розріз застосовується з косметичних міркувань, а також тому, що він дає меншу больову реакцію в післяопераційному періоді. Насправді такі розрізи часто шкодять, тому що не дозволяють оглянути черевну порожнину і розібратися в характері патологічних змін. В результаті під час операції можливі грубі діагностичні помилки. Недостатність доступу хірург прагне заповнити надмірним розтягуванням рани черевної стінки, тому при маленькому розрізі тканини розминаються набагато більше, ніж при достатньому їх розтині. Нарешті, сліпа кишка важче витягується через вузький отвір в черевній стінці і більше травмується.
При апендектомії розріз повинен бути таким, щоб можна було спокійно і правильно виконати операцію, без зайвого пошкодження тканин і при достатньому огляді ілеоцекального кута.
Хід операції. У жодній іншій хірургічної операції стандартизація розрізу так не довела свою згубність, як в цій. Не може бути такого розрізу, який слід застосовувати завжди, оскільки апендикс - це рухома частина тіла, і він може виявитися в будь-якому місці - правому нижньому квадранті, тазу, під висхідній товстою кишкою і навіть зрідка - на лівій стороні черевної порожнини (рис. 2 і 3). Хірург визначає місце розташування апендикса, в основному, по якій точці максимальної болючості при фізикальному обстеженні, і робить розріз, найбільш підходящий для оголення саме цієї області. У переважній більшості випадків можна отримати хороший доступ до апендикса через розріз, що розділяє праву нижню м'яз, який є варіантом операції Мак-Бернея (рис. 1, розріз А). Якщо пацієнт - жінка, то багато хірурги вважають за краще використовувати розріз правого прямого м'яза (рис. 1, розріз В) або розріз по середній лінії, що дозволяє оголити таз, якщо немає даних про освіту абсцесу. В такому випадку розріз роблять безпосередньо над місцем абсцесу.
Де б не знаходився розріз, його спочатку поглиблюють до апоневроза зовнішнього шару м'язів. При розрізі, що розділяє м'яз, апоневроз зовнішнього косого м'яза поділяють від краю піхви прямого м'яза в сторону, паралельну її волокнам (рис. 4). У той час, як зовнішню косу м'яз притримують осторонь ретракторами, внутрішню косу м'яз поділяють паралельно волокнам до піхви прямого м'яза (рис. 5) і латерально у напрямку до подвздошному гребеню (рис. 6). Іноді поперечну фасцію і м'яз поділяють з внутрішнього косого м'язом, але більш щільна структура для загоєння виходить, якщо поперечну фасцію розкрити за очеревиною. Щоб отримати додаткову оголення, можна на 1-2 см розкрити піхву прямого м'яза (рис. 7). Спочатку хірург, потім асистент захоплюють очеревину пінцетами (рис. 8). Хірург відпускає то, що він спочатку захопив, перехоплює знову ближче до пінцет асистента і натискає на очеревину між пінцетами ручкою скальпеля, щоб звільнити нижележащую кишку. Цей оберігає кишку прийом дуже важливий, і його завжди потрібно застосовувати перед розкриттям очеревини. Коли очеревина буде розкрита, її краю зажимами прикріплюють до вологим марлевим тампонам, якими вже була оточена рана (рис. 9). Беруть проби культур черевної рідини.
Як правило, якщо сліпа кишка знаходиться в безпосередній близькості, її краще витягнути в рану і тримати шматком вологої марлі, а апендикс діставати, що не обмацуючи навмання всю черевну порожнину (рис. 10). Може знадобитися поділ очеревини спайок сліпої кишки, щоб спростити видалення апендикса. Коли хірург дістане апендикс, він може захопити затискачем його брижеечкі близько верху, а сліпу кишку повернути назад в черевну порожнину. Після цього черевну порожнину відгороджують вологими марлевими тампонами (рис. 11). Брижеечкі апендикса поділяють між зажимами, а судини ретельно лигируют (рис. 12). Краще накладати пронизливий шов, а не зав'язувати вміст затискачів, тому що, коли структури під натягом, судини нерідко вислизають із затиску і потім кровоточать в брижі. Коли судини брижі зав'язані, куксу апендикса затискають в прямокутний затиск (рис. 13).
Прямокутний затиск пересувають на 1 см у напрямку до верхівки апендикса. Апендикс лигируют безпосередньо у проксимального краю затиснутою частини апендикса (рис. 14) і на вузол накладають прямий зажим. У стінці сліпої кишки біля основи апендикса роблять кісетний шов, намагаючись не проткнути кровоносні судини там, де була прикріплена брижеечка апендикса (рис. 15). Апендикс випрямляють, сліпу кишку відгороджують вологою марлею, щоб уникнути забруднення, а апендикс поділяють між лігатурою і затискачем (рис. 16). Шов біля основи апендикса відрізають і заштовхують усередину, в той час як прямий зажим знаходиться на лігатурі кукси, щоб інвагініровать куксу в стінку сліпої кишки. Кінці затиску розводять і затиск знімають, зав'язавши кисетний шов. Стінку сліпої кишки можна зафіксувати тканинним пінцетом, щоб легше було вивертати культю апендикса (рис. 17). Сліпа кишка виглядає, як на рис. 18. Знову кладуть великий сальник на місце операції (рис. 19).
М'язові шари тримають розведеними в сторони, поки закривають очеревину вузловими швами з шовку 00 (рис. 19). Поперечна фасція, поєднана з очеревиною, дає краще основу для шва. Вузлові шви накладають на внутрішнього косого м'язу і на маленькому отворі у зовнішнього кордону піхви прямого м'яза (рис. 20). Зовнішній косий апоневроз закривають, але не стягують вузловими швами з шовку 00 (рис. 21). Підшкірну тканину і шкіру закривають пошарово.
У деяких випадках, щоб уникнути прориву розтягнутого гострого апендициту, безпечніше лігувати і розділити підставу апендикса перш, ніж намагатися вивести його в рану. Наприклад, якщо апендикс приріс до бічної стінки сліпої кишки (рис. 22), іноді буває простіше пропустити вигнутий затискач під підставу апендикса, щоб його можна було подвійно затиснути і лігувати (рис. 23). Після лігування підстави апендикса, яке часто буває досить ущільненим, його відокремлюють ножем (рис. 24). Потім на брижеечкі апендикса накладають вигнуті затиски, а вміст цих затискачів послідовно лигируют швами з шовку 00.
Коли буває важко виявити апендикс, його слід шукати по передньому тяжу сліпої кишки, який виведе прямо до основи апендикса, незалежно від його розташування. Коли апендикс знаходиться в ретроцекальном положенні, необхідно розрізати пристеночную очеревину, паралельну бічній кордоні апендикса, як вона бачиться через очеревину (рис. 29). Це дозволяє звільнити апендикс від його положення позаду сліпої кишки і на очеревинної покритті клубово-поперекового м'яза (рис. 30).
Іноді сліпа кишка може перебувати у верхньому квадраті або дійсно на лівій стороні черевної порожнини, коли їй не вдалося повернутися. Хорошим рішенням в такому випадку може бути довільне збільшення розрізу і навіть іноді другий розріз.
<<<Предыдущая страница Оглавление Следующая страница>>>