Тонка кишка пошкоджується частіше інших органів черевної порожнини (до 35%), що обумовлено її значною довжиною (близько 5 м) і незахищеністю. Ізольована травма тонкої кишки виникає в 20% випадків, частіше вона поєднується з пошкодженням інших органів черевної порожнини і заочеревинного простору.
Механізм закритих ушкоджень тонкої кишки різний. Найчастіше це прямий удар в живіт, здавлення між двома площинами. Патогенез різного виду морфологічних змін пов'язаний з дією травмуючого фактора, перш за все з силою удару. При прямому ударі в живіт петля тонкої кишки притискається до хребта або до кісток тазу, відбувається розрив стінки кишки, іноді розчавлювання її, відрив кишки від брижі або розриви тільки брижі. Брижа тонкої кишки пошкоджується приблизно в 70% випадків.
На особливу увагу заслуговують гематоми кишкової стінки. Просвічують через серозну оболонку гематоми - результат пошкодження слизової і м'язової оболонки. Великі крововиливи в стінку кишки призводять до утворення вторинного некрозу з наступною перфорацією.
Шок при ізольованих пошкодженнях тонкої кишки спостерігають у 30%. при політравмі - у 80% постраждалих. При внутрибрюшном крововилив кров не згортається і змішується з кишковим вмістом. Значне крововилив у вільну черевну порожнину виникає при пошкодженні тонкої кишки з відривом її від брижі на великій відстані, при цьому великі гематоми брижі можуть поширюватися в заочеревинного простору. Відрив петлі тонкої кишки від брижі на великій відстані не тільки ставить під загрозу життєздатність стінки кишки, а й призводить нерідко до значного кровотечі у вільну черевну порожнину.
Трохи пізніше, через 6-12 діб після травми і оперативного втручання, можуть несподівано з'явитися вторинні некрози стінки тонкої кишки, при цьому клінічні прояви травми спочатку стихають, а потім «несподівано» наростає перитонеальний синдром.
Класифікація пошкоджень тонкої кишки
Удари (контузії) тонкої кишки:
- субсерозна гематома;
- подслизистая гематома.
Закриті пошкодження і поранення стінки кишки:
- серозної оболонки;
- слизової оболонки;
- проникаючі в просвіт органу;
- наскрізні;
- розтрощення;
- перетин.
- поперечні (повні, неповні);
- поздовжні (повні, неповні).
Відриви петлі кишки від брижі:
- з порушенням кровообігу в петлі кишки;
- без порушення кровообігу в петлі кишки.
- монофокальна;
- поліфокальной;
- ізольований;
- множинний;
- поєднаний;
- комбінований.
Клінічні ознаки, діагностика
Клінічна картина ізольованого пошкодження тонкої кишки характеризується різноманітністю і мінливістю симптомів. Це залежить від характеру і локалізації травми, ступеня ушкодження кишки, поєднання з пошкодженням інших органів черевної порожнини і заочеревинного простору, пошкодженням інших областей тіла (череп, хребет, грудна клітка, таз, кінцівки), а також від часу, що пройшов після травми. Найменш складна діагностика поранень тонкої кишки. При відкритому проникаюче поранення черевної порожнини під час лапаротомії проводять ревізію тонкої кишки, під час якої виявляють всі пошкоджені ділянки. Помилки в діагностиці поранень тонкої кишки, також як і при пораненнях внутрішніх органів черевної порожнини взагалі, пов'язані переважно з технічними похибками, допущеними хірургом, або його неуважністю. Значно складніше йде справа при закритій травмі живота з пошкодженням тонкої кишки.
При діагностиці пошкодження тонкої кишки слід керуватися принциповим підходом - від загальних ознак до місцевих, абдомінальним, а не навпаки. Больовий синдром проявляється гострими болями, розлитими по всьому животу або локалізуються в якійсь одній області. В останньому випадку болю можуть бути виражені слабо і в якийсь період після травми затихають, вводячи в оману, створюючи ситуацію уявного благополуччя (світлий проміжок). Наростання перитонеальних ознак і погіршення загального стану, що виникає після тимчасового поліпшення, досягнутого протишоковими заходами, має в цьому відношенні вирішальне значення. Операцію не слід відкладати більш ніж на 2 ч. При неповному розриві стінки тонкої кишки і при субсерозной гематоми стан уявного благополуччя може тривати і кілька днів. Потім поступово інтенсивність болю наростає і через кілька діб несподівано, внаслідок вторинного некрозу і перфорації тонкої кишки, виникають найгостріші болю, що супроводжуються різким напругою м'язів черевного преса і сигналізують про катастрофу в черевній порожнині.
Таким чином, мінливість клінічної картини в різні часові проміжки після травми пояснюється різним характером пошкодження тонкої кишки. Оманлива видимість легкої травми тонкої кишки призводить до серйозних діагностичних помилок і запізнілим операціями.
У перші години після розриву кишки виявляють симптоми «гострого живота», перитоніту, розлиті болі, обмеження рухливості черевної стінки, напруга м'язів живота, зникнення або зменшення печінкової тупості (рідше, ніж при пошкодженні шлунка), притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота, симптоми подразнення очеревини. Мова, як правило, сухуватий, обкладений. Нерідко виникає блювота (при пошкодженні проксимального відділу тонкої кишки в блювотних масах можлива домішка крові). Пульс спочатку може бути рідкісним, потім прискореним, артеріальний тиск падає. Характерні підвищення температури і лейкоцитоз.
При ударах і гематомах стінки кишки, іноді прикритих оточуючими органами, біль та інші неясні симптоми можуть бути тільки в момент травми. В подальшому біль стихає, утворюється так званий світлий проміжок тривалістю до декількох годин. Потім в залежності від тяжкості ушкодження стінки кишки виявляється позитивна чи негативна динаміка процесу.
При закритій травмі живота, коли спочатку відсутні ознаки пошкодження порожнистих або паренхіматозних органів і лише потім поступово наростає симптоматика млявої перитоніту, завжди необхідно мати на увазі можливість відриву кишки від брижі, навіть при відсутності ознак значного кровотечі в черевну порожнину. Розвиток перитонеальних симптомів після світлого проміжку, що триває кілька днів, може бути обумовлено поступовим наростанням некрозу стінки при порушенні кровообігу в ній (розрив брижі, гематома стінки, поширення тромбозу судин, що живлять стінку кишки).
Якщо дозволяє стан хворого, необхідно провести рентгенологічне дослідження, головна мета якого - виявлення вільного газу в поддиафрагмальном просторі, що свідчить про порушення цілісності полого органу. Важливий інформативний метод, що дозволяє виявити кров і ексудат у вільній черевній порожнині, - УЗД.
Лапароскопія в сумнівних ситуаціях і при поєднаних пошкодженнях дозволяє уточнити діагноз перед операцією. Лапароцентез підвищує при даному виді пошкоджень точність доопераційної діагностики до 92%, а лапароскопія - до 99,5%. Зрозуміло, лапароскопію слід застосовувати в тих випадках, коли після лапароцентеза залишилися невирішеними діагностичні сумніви. Оскільки і після застосування інструментальних методів можуть залишатися сумніви в діагнозі, хоча така ситуація виникає рідко, слід завжди пам'ятати про діагностичної лапаротомії, яка при підтвердженні діагнозу стає повноцінним лікувальним заходом. У всіх випадках, а при травмі тонкої кишки особливо, більш небезпечно не оперувати хворого, ніж виконувати діагностичну лапаротомію.
При пошкодженні тонкої кишки, як і при травмі інших порожнистих органів черевної порожнини, рання операція - єдиний раціональний метод лікування.
Переважна більшість хворих, як було зазначено вище, надходять в стані шоку, при цьому протишокові заходи проводять паралельно з діагностичними дослідженнями. Оперувати слід під ендотрахеальним наркозом із застосуванням міорелаксантів. Найбільш доцільна середньо-серединна лапаротомія. При пошкодженні тонкої кишки нерідко виявляють кров. У такій ситуації перш за все слід осушити черевну порожнину, знайти джерело кровотечі і зупинити його. Якщо не пошкоджені печінка і селезінка, то джерелом кровотечі можуть бути судини брижі. При розриві тонкої кишки в черевній порожнині виявляють тонкокишечного вміст, який видаляють електровідсмоктуванням.
Місце пошкодження тонкої кишки знаходять, ретельно проглядаючи весь кишечник. Орієнтиром служать відкладення фібрину поблизу пошкодження. Місце розриву часто оточене запальним набряком. При виявленні розриву петлю кишки виводять на черевну стінку і продовжують ревізію інших органів черевної порожнини, з'ясовуючи обсяг пошкоджень. При відкритих пошкодженнях поранення кишки найчастіше бувають множинними і, як правило, парними.
У зв'язку з тим що пошкодження тонкої кишки можуть супроводжуватися ушкодженнями інших органів черевної порожнини або інших областей тіла, обсяг оперативного втручання визначають тільки після ретельної ревізії всіх органів черевної порожнини, включаючи і сечовий міхур. Після ревізії в бічні канали і малий таз підводять великі тампони, які протягом операції вбирають ексудат і захищають черевну порожнину від подальшого інфікування.
Вибір обсягу операції і послідовність оперативних посібників залежать від характеру виявлених пошкоджень і стану хворого. Загальні принципи хірургічної тактики після виявлення пошкоджень зводяться до ліквідації джерела кровотечі, а потім до усунення джерела надходження кишкового вмісту, відновленню нормальної прохідності кишечника і ретельної санації черевної порожнини.
Основні способи усунення пошкоджень (поранень) тонкої кишки - ушивання рани або резекція органу. Ізольовані розриви (поранення) протяжністю менше половини діаметра кишки вшивають в поперечному напрямку дворядним швом з попередніми неодмінним видаленням нежиттєздатних тканин. Для цього з боків рани кишки накладають два шви-держалки з таким розрахунком, щоб при розтягуванні їх в сторони рану розтягнулося в поперечному напрямку довгої осі кишки. Утримуючи кишку за держалкі, зшивають сблизившиеся краю рани, захоплюючи в шов серозную оболонку і всю товщу м'язової, відступаючи від краю раневого отвору на 1-2 мм. При цьому необхідно стежити за тим, щоб слизова оболонка була занурена в просвіт кишки.
Якщо ушивання рани кишки неможливо (при множинних, близько розташованих один від одного ранах або при великих дефектах кишкової стінки, при повних поперечних розривах), доводиться виконувати резекцію кишки.
Показання до резекції тонкої кишки:
- ушкодження з регіонарним порушенням кровообігу (гематоми брижі);
- відрив кишки від брижі з порушенням кровотоку в стінці кишки;
- множинні поранення на обмеженій ділянці кишки;
- неможливість вшити дефект без звуження просвіту кишки.
При відновної операції найкращий анастомоз «бік у бік». Перед резекцією визначають межі ділянки кишки, що підлягає видаленню. Перев'язку живлять судин виробляють в області останніх гілок брижових артерії, безпосередньо йдуть до кишкової стінки, між кишкою і найближчою до неї аркадою. Перев'язувати біля кореня брижі магістральні живлять ділянку гілки не слід, так як при цьому може порушитися кровопостачання сусідніх, що не підлягають видаленню ділянок кишки, особливо якщо брижа набрякла і просякнута кров'ю. Остання обставина перешкоджає виявленню окремих судин і робить неможливим точне визначення ділянки кишки, яке забезпечується кров'ю із зазначених гілок.
Заключний етап операції - ретельний туалет черевної порожнини, видалення кишкового вмісту, згустків крові та ексудату, промивання черевної порожнини великою кількістю ізотонічного розчину натрію хлориду. З метою профілактики та лікування перитоніту в черевній порожнині залишають дренажі. При ушивання ран тонкої кишки і її резекції доцільно використовувати назоінтестінальном дренування.
Результати оперативного втручання при пошкодженні тонкої кишки багато в чому залежать від термінів операції. Летальність після оперативних втручань, вироблених протягом 6 годин після травми, дорівнює 20%; від 6 до 8 год - 40%, через 12 год - 52%.
Результати операцій залежать також від обсягу пошкодження і, отже, від обсягу оперативного втручання: після ушивання ран кишки і резекції ділянки тонкої кишки довжиною менше 50 см летальність становить 22%, після резекції ділянки кишки більше 50 см - 68%.
Головна причина смерті - перитоніт, який розвинувся внаслідок пізнього надходження і пізно виробленої операції або внаслідок неспроможності швів анастомозу і поєднання ушкоджень тонкої кишки з ушкодженнями інших органів черевної порожнини та опорно-рухового апарату.
<<<Предыдущая страница Оглавление Следующая страница>>>