Медична амбулаторна карта пацієнта є основним документом, в якому відбивається вся інформація про проведення лікувальних і діагностичних заходів щодо хворого. Цей документ оформляється і ведеться на кожну людину, яка хоча б раз звернувся до лікувально-профілактичний заклад за медичною допомогою.
Заповнення амбулаторної картки пацієнта
Заповнення медкарти відбувається за встановленими правилами. Неправильне її ведення тягне за собою певні правові наслідки, як для медпрацівника, так і для пацієнта.
Надання виписки з амбулаторної картки пацієнта
У ч. 5 ст. 22 ФЗ «Про охорону здоров'я», сказано, що хворий або його представник за законом має право звернутися до медустанови із заявою про отримання медичних документів. виписок з них і копій, що відображають стан його здоров'я.
Інші правові акти
Також сказано, що виписка служить для оперативного обміну інформацією між поліклінікою і стаціонаром про діагноз пацієнта, його стан при виписці (або напрямі в стаціонар), про проведене лікування, а також про видані хворому рекомендацій щодо лікування.
Ця виписка відповідно до Інструкції, повинна бути видана хворому на руки, в разі необхідності пересилається за допомогою поштового зв'язку.
У документі також не були надані навіть орієнтовні терміни надання виписки.
У п. 18 цього документа сказано, що якщо у пацієнта виявлені свідчення для надання спеціалізованої медичної допомоги, то його лікуючий лікар повинен зробити виписку з його медичної документації, щоб видати її на руки хворому або його законному представнику. Про терміни видачі виписки також не сказано нічого.
Критерії оцінки якості медичної допомоги
Одним з критеріїв оцінки якості медичної допомоги, наданої пацієнтові в умовах стаціонару (денного стаціонару), є:
- оформлення результатів лікування хворого випискою з медкартки;
- видача амбулаторної картки пацієнта йому на руки в день виписки з медустанови.
При цьому термін оформлення виписки також прямо не регламентується.
Оскільки у всіх розглянутих документах термін оформлення виписки з тих чи інших причин відсутній, то на наш погляд, при оформленні виписки з медкартки пацієнта, лікаря слід виходити з термінів очікування медичної допомоги.
У ФЗ «Про охорону здоров'я в РФ» сказано, що медична допомога в екстреної формі повинна бути надана пацієнту невідкладно. Медична допомога в невідкладній формі на дому виявляється пацієнтові протягом 2 годин після його звернення до медустанови.
Терміни очікування медичної допомоги, яка надається громадянам в плановому порядку, встановлена регіональними органами влади в рамках територіальної програми держгарантій (п. 3 ч. 2 ст. 81 ФЗ «Про охорону здоров'я»).
Тому ми вважаємо, що надання хворому виписки з медкартки для подальшого надання медичної допомоги має відбуватися в термін, який визначається з урахуванням строків надання медичної допомоги, але не більше 7 днів з дня звернення пацієнта.
Якщо виписка з медкартки потрібно хворому для інших цілей, то пропонуємо два варіанти для визначення терміну її оформлення:
- 7-денний термін виконання зобов'язання, який передбачений п. 2 ст. 314 ГК РФ;
- 30-денний термін з моменту звернення пацієнта, як окремий випадок звернення пацієнта до медустанов, відповідно до ФЗ «Про порядок розгляду звернень громадян».
Видача батькам медкарти дитини в разі переїзду
У п. 11 цього документа говориться про те, що після того, як медустанову отримало повідомлення від нового, обраного громадянином медустанови, воно зобов'язане протягом трьох днів зняти громадянина з медичного обслуговування і направити в нову лікарню копію всієї медичної документації на пацієнта.
Типова інструкція щодо заповнення медкарти
Існує Типова інструкція щодо заповнення форм медичної документації, затверджена наказом МОЗ РФ № 1030 від 04.10.1980 року. Щодо форми № 112 / о (історія розвитку дитини) там говориться про те, що після того як дитина вибув з-під спостереження дитячої поліклініки в зв'язку з переїздом, на титульному аркуші документа робиться відмітка про дату і причини зняття з обліку.
Так як обидва документи рівнозначні за юридичною силою, то відповідно до принципу вирішення правових колізій, необхідно застосовувати той документ, який був прийнятий пізніше.
Тобто в нову поліклініку слід направляти копію медичної документації на дитину.
У ч. 5 ст. 22 ФЗ «Про охорону здоров'я громадян» закріплено право хворого або його законного представника звернутися до медустанови із заявою про видачу медичних документів, виписок з них і копій. У той же час, медзаклад зобов'язана враховувати і зберігати належним чином меддокументації.
Так, відповідно до порядку заповнення амбулаторної картки пацієнта, про який ми говорили раніше, п. 35 форми № 025 / о необхідний для запису епікризу. Його оформляють в тому випадку, якщо пацієнт вибуває з району обслуговування лікарні, а також в разі його смерті.
Якщо пацієнт вибув в інший район або населений пункт, то епікриз направляється в інше медустанову або видається на руки хворому.
Ми можемо зробити наступний висновок: медзаклад може видати Історію розвитку дитини батькам на руки на підставі їх заяви, однак видача може бути тимчасовою і з зобов'язанням її повернення. Якщо батьки вибувають в обслуговування іншого медзакладу, то їм на руки може бути видана копія медкарти або виписаний з медкартки епікриз.
Оригінали документів повинні залишатися на зберіганні в медустанові, яке їх оформляла.
Видача копії медичної амбулаторної карти пацієнта з перекладом на іноземну мову
Часто виникає ситуація, коли громадянин відправляється на лікування за кордон, і для отримання медичної допомоги йому потрібно копія медичної карти з перекладом на іноземну мову.
Ми вже говорили про те, що пацієнти мають право отримувати на руки медичні документи, що відображають його стан здоров'я, а також копії і виписки з цих документів.
Однак обов'язків медустанови з виконання перекладу цієї документації на іншу мову, чинне законодавство не містить.
Порядок заповнення амбулаторної картки пацієнта
У порядку заповнення медкарти пацієнта сказано, що:
- всі записи в ній медпрацівники проводять російською мовою;
- без скорочень;
- акуратно.
- Всі записи в карті підтверджуються підписом лікаря, який її заповнював.
- Можливо заповнення на латинській мові найменувань призначених пацієнтові ліків.
- Припускаємо, що правило про ведення записів російською мовою стосується і інших форм медичних карт пацієнтів.
Оскільки документ, що встановлює строки надання пацієнтом виписок до сих пір не прийнятий, вважаємо, що медзаклад має право самостійно встановлювати ці терміни в локальному нормативному акті.
Видача амбулаторної картки пацієнта родичам померлого пацієнта
У п. 12 ч. 79 ФЗ «Про охорону здоров'я» встановлено обов'язок медустанов щодо забезпечення обліку і зберігання медичної документації своїх пацієнтів.
Крім того, чинне законодавство містить заборону на поширення відомостей, які становлять лікарську таємницю, в тому числі і після смерті людини.
Медкарта може бути видана хворому на руки, але тільки з дозволу головного лікаря лікарні. При цьому головний лікар самостійно вирішує, чи є доцільним видача таких документів.
Однак в ч. 4, 5 ст. 22 ФЗ «Про охорону здоров'я» хворий і його законний представник мають право знайомитися з медичною документацією, в якій відбивається стан його здоров'я, а також отримувати на підставі цих документів консультації у інших фахівців.
Порядок, підстави і строки надання пацієнтам документів, копій і виписок з них повинен встановлювати МОЗ РФ, однак на сьогоднішній день цей порядок не визначено.
Якщо ми звернемося до положень ч. 5 ст. 67 ФЗ «Про охорону здоров'я», то ми побачимо, що в разі смерті пацієнта медичний висновок про діагноз захворювання і причини настання смерті може бути видано обмеженому колу осіб, в тому числі чоловікові / дружині, іншому близькому родичу або законному представнику померлого пацієнта.
При цьому закон не передбачає можливість видачі медичної карти померлого хворого його родичам.
Читайте в найближчих номерах журналу «Правові питання в охороні здоров'я»
