3. Місце народження ________________________________
4. Поль: 1 - чоловік; 2 - дружин. 5.Національний __________________________________ 6. Житель: 1-міста; 2 - села
7. Місце проживання: область _________________________ місто ___________________ район _____________________
населений пункт (селище, село) __________________________________________________________________________
8. З якого часу проживає в даній місцевості ________________________________ (вказати рік)
9.Медіцінскаяорганізація прикріплення ____________________________________________________
10. Зростання ______________ (см); 11. Вага _________ (кг) 11.1 Індекс Кетле ________________ (підраховується автоматично)
12. Відомості про жінок: Чи бувають у Вас контактні кровотечі 1 - немає; 2 - так
13. Куріння (хоча б одну сигарету в день): 1 - немає; 2 - так
14. Вживання алкогольних напоїв (чоловіки 35-65 років): 1 - немає; 2 - так (якщо так, то вказати варіант щоденного разового добового споживання: пиво: не вживаю, до 0,5 л. Більше 05 л., Вино: не вживаю; до 250 мл. Більше 250 мл., Горілка та інші міцні напої : не вживаю, до 50 мл. більше 50 мл.)
Молоді люди (31-34 років), жінки, особи у віці понад 66 років: 1 - немає, 2 - так (якщо так, то вказати варіант щоденного разового добового споживання: пиво: не вживаю, до 285 мл. Більше 285 мл. , вино: не вживаю; до 120 мл. більше 120 мл., горілка та інші міцні напої: не вживаю, до 25 мл. більше 25 мл.)
15. Артеріальний тиск (систолічний / діастолічний) 1-е ______ / ______ /, 2-е ______ / ______ /. середнє ______ / _______ /
16. Чи є у батьків хвороби серця (гіпертонія, ішемічна хвороба серця): 1 - немає; 2 - так;
17. Чи є у Вас хвороби серця (гіпертонія, ішемічна хвороба серця): 1 - немає; 2 - так
18. Чи з'являється у Вас біль або інші неприємні відчуття за грудиною в спокої або при навантаженні (псіхоемоціональная6 фізична), що проходять при її скасування протягом до 10 хвилин або перебої в ритмі серця: 1 - немає; 2 - так
19. Відзначаються чи у Вас головні болі: 1 - немає; 2 - так
20. Відзначаються чи у Вас підвищення артеріального тиску: 1 - немає; 2 - так
21. Результати скринінг - обстеження:
21.1 - Здоров (-а); 21.2 - Група ризику; 21.3 - Раніше встановлені хронічні захворювання:
___________________________________________________________________ шифр МКБ-10 ________________________
___________________________________________________________________ шифр МКБ-10 ________________________
___________________________________________________________________ шифр МКБ-10 ________________________
22.Направлен до лікаря: педіатр; терапевт; хірург; невропатолог; оторіноларінголог; кардіоревматолог; кардіолог; гастроентеролог; нефролог; окуліст; аллерголог; гематолог; гінеколог; дерматовенеролог; онколог; ендокрінолог; уролог; стоматолог; прочіе.
23. Дата скринінг-обстеження: ______ ____________________ р