Анемія вагітних - це стан організму людини, що характеризується зниженням рівня гемоглобіну, зменшенням кількості еритроцитів, появою їх патологічних форм, зміною вітамінного балансу, кількості мікроелементів і ферментів. Анемія - не діагноз, а симптом, тому в обов'язковому порядку необхідно з'ясовувати причину її розвитку.
ЧИТАЙ ТАКОЖ - Клініка пропонує спектр послуг
Критеріями анемії у жінок, згідно з даними ВООЗ, є: концентрація гемоглобіну - менше 120 г / л, а під час вагітності - менше 110 г / л.
Анемія вагітних в 90% випадків є залізодефіцитної. Залізодефіцитна анемія - це клініко-гематологічний синдром, що характеризується порушенням синтезу гемоглобіну через що розвивається внаслідок різних фізіологічних і патологічних процесів дефіциту заліза і виявляється симптомами анемії і сидеропенії.
У розвинених країнах Європи близько 10% жінок дітородного віку страждають залізодефіцитною анемією, у 30% з них спостерігається прихований дефіцит заліза, в деяких регіонах нашої країни даний показник досягає 50-60%.
В кінці вагітності практично у всіх жінок є прихований дефіцит заліза, причому у '/ з з них розвивається залізодефіцитна анемія.
Наявність залізодефіцитної анемії порушує якість життя пацієнток, знижує їх працездатність, викликає функціональні розлади з боку багатьох органів і систем. У вагітних дефіцит заліза збільшує ризик розвитку ускладнень під час пологів, а при відсутності своєчасної та адекватної терапії веде до виникнення дефіциту заліза у плода.
Лікарю необхідно знати форми анемії, при яких вагітність протипоказана.
* Хронічна залізодефіцитна анемія III-IV ступеня.
* Гемолітична анемія.
* Анемія при гіпо- та аплазії кісткового мозку.
* Лейкози.
* Хвороба Верльгофа з частими загостреннями.
Переривання вагітності слід проводити до терміну 12 тижнів.
Що провокує Анемія вагітних: Фактори ризику розвитку залізодефіцитної анемії і протипоказання до вагітності
Виділяють наступні основні етіологічні фактори розвитку залізодефіцитної анемії.
* Аліментарний фактор: зниження надходження заліза в організм з їжею (вегетеріанская дієта, анорексія).
* Обтяжений соматический анамнез: хронічні захворювання внутрішніх органів (ревматизм, пороки серця, пієлонефрит, гепатит); захворювання печінки (порушення процесів депонування заліза і його транспортування в зв'язку з дефіцитом трансферрина); хронічні захворювання інфекційного характеру (відбувається інтенсивна акумуляція заліза зоною запалення); анемія в анамнезі; гастрогенную і ентерогенним чинники; шлунково-кишкові кровотечі при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, геморої, дивертикулезе кишечника, неспецифічний виразковий коліт, глистова інвазії; наявність захворювань, що проявляються хронічними носовими кровотечами (тромбоцитопатії, тромбоцитопенічна пурпура).
* Обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез: менометрорагій; многорожавшие жінки; мимовільні викидні в анамнезі; наявність кровотечі в попередніх пологах; ендометріоз; міома матки; недоношеність при народженні самої пацієнтки (оскільки до 1,5 років механізм всмоктування заліза не працює і кровотворення дитини відбувається за рахунок накопичених запасів заліза).
* Ускладнений перебіг цієї вагітності: багатоплідна вагітність; ранній токсикоз; юні первістки; первістки старше 30 років; артеріальна гіпотонія; загострення хронічних інфекційних захворювань під час вагітності; гестоз; передлежання плаценти; передчасне відшарування плаценти.
* Час року (в осінньо-зимовий період має місце дефіцит вітамінів).
Патогенез (що відбувається?) Під час Анемії вагітних: Виділяють такі основні механізми, які сприяють розвитку анемії в організмі вагітної:
Під час вагітності зустрічаються все клінічні варіанти анемії, діагностуються в популяції. Однак переважна більшість з них спостерігаються казуїстично рідко. У тих випадках, коли лікування анемії у вагітної препаратами заліза не дає ефекту, доцільно уточнити етіологію патологічного процесу і проводити диференційну діагностику з іншими формами захворювання.
Симптоми Анемії вагітних: Перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду при анемії
Анемія ускладнює перебіг вагітності і пологів, впливає на розвиток плода. Навіть при прихованому дефіциті заліза у 59% жінок відзначається несприятливий перебіг вагітності та пологів.
Особливості перебігу вагітності при анемії.
* Загроза переривання вагітності (20 42%).
* Ранній токсикоз (29%).
* Гестоз (40%).
* Артеріальна гіпотонія (40%).
* Передчасне відшарування плаценти (25- 35%).
* Фетоплацентарної недостатності, синдром затримки розвитку плода (25%).
* Передчасні пологи (11-42%).
Особливості перебігу пологів та післяпологового періоду при анемії.
* Передчасне вилиття навколоплідних вод.
* Слабкість родової діяльності (10-37%).
* Передчасне відшарування плаценти.
* Атонически і гіпотонічна кровотеча в послідовно і ранньому післяпологовому періоді (10-51,8%).
* ДВС-синдром і коагулопатіческіе кровотечі (хронічна і підгостра форма ДВС-синдрому, гіпофункція тромбоцитів, вкорочення АЧТЧ, збільшення протромбінового індексу).
* Гнійно-септичні захворювання під час пологів і післяпологовому періоді (12%).
* Гипогалактия (39%).
* Антенатальна та интранатальная гіпоксія плода.
Перинатальна смертність при анемії становить від 4,5 до 20,7%. Вроджені аномалії розвитку плода мають місце в 17,8% випадків.
У мазку крові переважають мікроціти - еритроцити зменшеного розміру, відзначаються анізоцитоз (неоднакова величина) і пойкилоцитоз (різні форми) еритроцитів.
Кількість сідероцітов (еритроцити з гранулами заліза, що виявляється при спеціальній забарвленням) різко знижений аж до повної відсутності, що відображає зниження запасів заліза в організмі.
Різниця між показниками загальної залізозв'язувальної здатності сироватки крові і сироваткового заліза відображає латентну залізозв'язувальної здатності.
Ставлення показника заліза сироватки до загальної залізозв'язувальної здатності сироватки крові відображає відсоток насичення трансферину залізом (норма - 16-50%).
Таким чином, про наявність залізодефіцитної анемії можна говорити у випадках гіпохромною анемії, що супроводжується:
* Зниженням вмісту сироваткового заліза (нижче 12-25 мкмоль / л);
* Підвищенням загальної залізозв'язувальної здатності сироватки крові (вище 30- 85 мкмоль / л);
* Зниженням концентрації феритину в сироватці крові (нижче 15-150 мкг / л);
* Підвищенням латентної залізозв'язувальної здатності сироватки крові;
* Зниженням відсотка насичення трансферину залізом (нижче 16-50%).
Слід зазначити, що якість лабораторної діагностики залежить від правильності забору матеріалу і виконання діагностичних методик. Отримані показники не відповідатимуть справжнім, якщо:
* Дослідження проводиться на тлі лікування препаратами заліза (необхідно проводити діагностику до початку лікування або не раніше 7 днів після відміни препаратів);
* Вироблялося переливання еритроцитної маси або відмитих еритроцитів;
* Не здійснюється правильне зберігання матеріалу (для дослідження сироваткового заліза повинні використовуватися пластикові пробірки з пробкою);
* Не проводиться правильний забір матеріалу: кров для дослідження слід забирати в ранкові години, так як є добові коливання концентрації заліза в сироватці (у ранкові години рівень заліза вище).
Лікування Анемії вагітних: Найбільш часто зустрічається залізодефіцитна анемія. Вагітним із залізодефіцитною анемією, крім медикаментозної терапії, призначають спеціальну дієту.
Розроблено певні правила терапії залізодефіцитної анемії.
Неефективність використання тільки дієтичного режиму харчування. Загальновідомий той факт, що з їжі всмоктується 2,5 мг заліза в добу, в той час як з лікарських препаратів - в 15-20 разів більше.
Найбільша кількість заліза міститься в м'ясних продуктах. Міститься в них залізо у вигляді гема всмоктується в організмі людини в кількості 25-30%.
Всмоктування заліза з інших продуктів тваринного походження (яйця, риба) становить 10-15%, з рослинних продуктів - всього 3 5%.
Найбільша кількість заліза (в мг на 100 г продукту) міститься в:
* Свинячої печінки (19,0 мг);
* Какао (12,5 мг);
* Яєчному жовтку (7,2 мг);
* Серце (6,2 мг);
* Телячої печінки (5,4 мг);
* Черствому хлібі (4,7 мг);
* Абрикосах (4,9 мг);
* Мигдалі (4,4 мг);
* Індичі м'ясі (3,8 мг);
* Шпинаті (3,1 мг);
* Телятині (2,9 мг).
В першу половину вагітності рекомендується добовий раціон, що складається з ПО г білків, 80 г жирів і 350-400 г вуглеводів. Загальна енергетична цінність повинна складати 2600-2800 ккал.
У другу половину вагітності кількість білків має бути збільшено до 125 г, жирів - до 70-90 г, вуглеводів - до 400-420 г, калорійність харчування складає в цьому випадку 2900- 3050 кал.
З білкових продуктів рекомендуються яловичина, бичача печінка, язик, печінка і серце, птиця, яйця і коров'яче молоко.
Жири містяться в сирі, сирі, сметані, вершках.
Вуглеводи повинні компенсуватися за рахунок житнього хліба грубого помелу, овочів (томати, морква, редис, буряк, гарбуз і капуста), фруктів (абрикоси, гранати, лимони, черешня), сухофруктів (курага, родзинки, чорнослив), горіхів, ягід (смородина , шипшина, малина, полуниця, агрус), круп (вівсяна, гречана, рис) і бобових (квасоля, горох, кукурудза).
Обов'язково в харчування повинні включатися свіжа зелень і мед.
Необхідні суворі показання до гемотрансфузії. Гемотрансфузія (тепла донорська кров), переливання еритроцитної маси і відмитих еритроцитів - це процедури, що представляють серйозну небезпеку для вагітної і плода через високого ризику інфікування (гепатит В і С, сифіліс, СНІД, інші вірусні інфекції). Крім того, залізо з перелити еритроцитів дуже погано утилізується.
Критерієм життєвих показань для проведення трансфузій цих препаратів є не рівень гемоглобіну, а загальний стан пацієнтки (показання виникають за 1-2 дня до розродження при рівні гемоглобіну нижче 60 г / л).
Препарати заліза краще застосовувати перорально. Профілактика розвитку залізодефіцитної анемії у вагітних групи ризику по виникненню даної патології полягає в призначенні невеликих доз препаратів заліза (1-2 таблетки в день) протягом 4-6 міс, починаючи з 14-16 тижнів гестації, курсами по 2-3 тижнів , з перервами на 14-21 день, всього 3-5 курсів за вагітність. Одночасно необхідно змінити режим харчування на користь підвищення вживання продуктів, що містять велику кількість легкозасвоюваного заліза.
Для профілактики розвитку залізодефіцитної анемії під час вагітності використовують ті ж препарати, що і для лікування цього ускладнення.
Згідно з рекомендаціями ВООЗ всі жінки протягом II і III триместрів вагітності і в перші 6 міс в лактації повинні приймати препарати заліза.
Відомо, що на запаси заліза в організмі не впливає шлях його введення - пероральний або парентеральний. У той же час препарати заліза для парентерального застосування нерідко викликають такі побічні реакції:
* Алергічні реакції, аж до анафілактичного шоку;
* Розвиток ДВС-синдрому;
* Диспепсичні розлади;
* При внутрішньом'язовому введенні можливий розвиток інфільтратів і абсцесів в місці ін'єкцій.
Для перорального застосування використовують препарати двовалентного закісного заліза, оскільки в організмі людини всмоктується тільки воно. Необхідно, щоб добова доза двовалентного заліза становила 100-300 мг. Трехвалентное окисне залізо, що міститься в деяких препаратах, в органах травлення переходить в двовалентне, що необхідно для процесів всмоктування, потім перетворюється в плазмі крові в тривалентне залізо, щоб брати участь у відновленні рівня гемоглобіну.
Крім заліза, медикаменти для лікування залізодефіцитної анемії містять різні компоненти, що підсилюють всмоктування заліза (цистеїн, аскорбінова кислота, бурштинова кислота, фолієва кислота, фруктоза).
Для кращої переносимості препарати заліза слід приймати під час їжі.
Необхідно враховувати, що під впливом деяких містяться в їжі речовин (фосфорна кислота, фітин, танін, солі кальцію), а також при одночасному застосуванні ряду медикаментів (антибіотики тетрациклінового ряду, альмагель) всмоктування заліза в організмі зменшується.
Слід мати на увазі, що добова доза двовалентного заліза у вагітних з наявністю нетяжких форм гіпосідероза не повинна перевищувати 50 мг, так як при більш високих дозах можуть мати місце диспепсичні розлади, до яких і без того схильні вагітні.
Відповідно до думки багатьох дослідників, не виправдане використання під час вагітності комбінованих препаратів заліза з вітаміном В12 і фолієвою кислотою без належних показань (без веріфіцированного наявності макроцитарних - В 12-і фолієводефіцитна анемій).
З іншого боку, біологічна зв'язок між залізом і фолієвою кислотою полягає в тому, що недостатність заліза в організмі може викликати порушення в засвоєнні фолієвої кислоти.
Профілактика Анемії вагітних: Рекомендації ВООЗ для профілактики анемії вагітних:
* Для проведення ефективної профілактики анемії щоденна доза становить 60 мг елементарного заліза і 250 мкг фолієвої кислоти.
* У разі лікування вже наявної анемії цю дозу необхідно подвоїти.
* Кращим є використання комбінованих пероральних препаратів заліза і фолієвої кислоти з пролонгованим вивільненням заліза.
* Не слід припиняти лікування препаратами заліза після нормалізації рівня гемоглобіну і змісту еритроцитів в організмі. Нормалізація рівня гемоглобіну в організмі не означає відновлення запасів заліза в ньому. Для цієї мети експерти ВООЗ рекомендують після 2-3-місячного лікування і ліквідації гематологічної картини анемії не припиняти проведення терапії, а лише зменшувати вдвічі дозу препарату, який використовувався для лікування залізодефіцитної анемії. Такий курс лікування триває протягом 3 міс. Навіть відновивши повністю запаси заліза в організмі, доцільно протягом півроку приймати невеликі дози залізовмісних препаратів.
Слід мати на увазі, що найкращим чином ефективність лікування залізодефіцитної анемії контролюється за рівнем трансферину і феритину сироватки крові, а не за рівнем гемоглобіну та еритроцитів.