1. Види 2. Епідеміологія і класифікація 3. Причини утворення 4. Симптоматика і ознаки 5. Про ускладнення 6. Про діагностику 7. Лікування
Аневризма судин головного мозку часто буває причиною виникнення різних порушень внутрішньочерепного і внутрішньомозкового кровообігу. Це не що інше, як випинання судини. Якщо аневризма не розірвалася, то вона може рости. При цьому судинна стінка може зачіпати різні черепно-мозкові нерви, що лежать в порожнині черепа, і викликати осередкову симптоматику. Адже при виникненні це випинання може бути невеликим, 2-3 мм, а при збільшенні досягати гігантських розмірів. Так, може виникнути церебральна аневризма поперечником 60 мм і навіть більше, яка при розриві буде, безумовно, причиною летального результату.
Аневризма судин за своїм походженням часто буває наступних видів: вроджена і набута. У свою чергу, придбані порушення виникають внаслідок:
- травми;
- вираженого церебрального атеросклерозу;
- інфекційних захворювань (наприклад, при занесенні гнійних емболів в мозок). Ця аневризма називається микотической (не плутати з грибковим ураженням).
Природно, що аневризми в силу особливого будови стінки судин належать до артерій. Адже абсолютно ригідний і жорсткий посудину просто не може почати випинатися під тиском крові. Тому при дослідженні зрілих і розірвалися аневризм знаходять відсутність м'язової оболонки, а еластичні волокна є фрагментованими.
Як показують серйозні клінічні дослідження, аневризматическое розширення судин головного мозку в більшості випадків локалізовані в субарахноїдальномупросторі, тобто під павутинної оболонкою, і вони розташовані на підставі мозку. Близько 70% всіх випадків діагнозів захворювань, пов'язаних з розривом цих утворень, були виявлені в межах виллизиева кола, причому в його передніх відділах. У мозковій речовині (наприклад, в глибині білої речовини), аневризми з'являються значно рідше.
Оскільки місцем локалізації є субарахноїдальний простір, то саме тому дана судинна патологія найчастіше проявляється небезпечним ускладненням - а саме САК, або спонтанним субарахноїдальним крововиливом, яке і доводиться лікувати нейрохірургів і неврологів. Іноді виникають і хронічні аневризми, які можуть розриватися неодноразово. У цьому випадку, коли в структурі випинання багато спайок, то кров проривається вже або в шлуночки, або в головний мозок.
Епідеміологія і класифікація
За сучасними даними, аневризми часто є безсимптомними. При проведенні секції трупів, померлих від самих різних причин (тобто в популяції), частота виявлення аневризм становила 5%, тобто, зустрічалася у кожного 20-го здорової людини. Переважна більшість спонтанних субарахноїдальних крововиливів (більше 80%) обумовлені саме цією патологією.
Класифікація аневризм буває різна, але з точки зору кінцевого події і морфологічних змін, зустрічаються в 80% всіх випадків саме розкричався аневризми. Розірвалися (10%) - проявляються осередковими ознаками нервової компресії, або іншими симптомами. Решта 10% - це «мовчазні» аневризми, які за життя пацієнта ніяк не проявляють себе. Це дані міжнародної статистики.
Форма аневризми схожа або на мішок, або на веретено. Так вони і називаються, але мішечкуваті форми зустрічаються набагато частіше. За розмірами виділяють міліарні аневризми (до 3 мм), невеликі аневризми (або малі) - до 10 мм, розмір середніх аневризм досягає 15 мм, великих - 25 мм. Однак, зустрічаються і гігантські аневризми, чий розмір може і перевищувати вказані значення.
причини утворення
Вище писалося про те, що найбільш часті причини утворення випинань артерій мозку - це травма, атеросклероз і інфекція. Крім цих причин, найбільш часто зустрічаються такі стани, що призводять до розвитку аневризм:
- аномалії розвитку судин і судинної стінки;
- полікістоз нирок, нейрофіброматоз;
- коарктация аорти;
- дисплазія сполучної тканини (синдроми Марфана та Елерса - Данлоса);
- на тлі гіпертонічної хвороби кризового перебігу;
- у наркоманів з інтраназальним введенням (наприклад, при нюхання кокаїну).
Також можуть з'являтися ці дефекти судинної стінки і після травми, а іноді причина залишається прихованою (криптогенной). Такий дефект судинної стінки називають ідіопатичною аневризмою.
Симптоматика і ознаки
Ознаки аневризми судин мозку іноді повністю відсутні і саме це часто призводить до судинної катастрофи. У тому випадку, якщо аневризма спочатку ніяк не проявляла себе, а потім або почала зростати, або розірвалася - то можливо або протягом, подібне об'ємному утворення головного мозку (пухлиноподібні симптоми), або апоплексична симптоматика. При розриві великої аневризми виникає клінічна картина великого, полушарного інсульту, і досить прочитати будь-який опис цієї судинної катастрофи, щоб зрозуміти, що великий дефект судинної стінки - це «бомба уповільненої дії».
У клінічному перебігу кожної аневризми виділяються кілька етапів:
- період до розриву, або догеморрагіческій.
У тому випадку, якщо немає ознак зростання об'ємного утворення, і пацієнта не турбують жодні симптоми, то тоді залишається єдине - або скринінгове проведення МРТ, або навіть ангіографії, але нелегко переконати здорової людини «перевірити», є у нього подібні порушення чи ні. У рідкісних випадках запідозрити аневризму допомагає ретельний збір анамнезу. У пацієнтів можуть бути нетипові напади мігренозних, пульсуючих асиметричних головних болів, пов'язаних зі зміною погоди, або різних минущих порушень мозкового кровообігу (ТІА).
У тому випадку, якщо це трапляється, поза зв'язком з типовими мігренознимі «приводами» і факторами ризику ішемічного інсульту - потрібно шукати аневризму.
Досить рідко виникає симптоматика об'ємного утворення - коли посудину випинається в зоні, компресія якої призводить до явних скарг, наприклад, втрати чутливості, паралічу, косоокості, або зниження полів зору.
- Розрив аневризми судини мозку, або геморагічний період.
Тут потрібно пояснити, що раніше ця подія відносили до ускладнень. Потім зрозуміли, що це в корені невірний підхід: це присипляють пильність лікарів і вселяло надію, що можна прожити все життя, а наслідки у вигляді судинної катастрофи виникають, якщо «неправильно поводитися».
Однак численні дослідження показали, що наслідки у вигляді розриву майже ніяк не корреллірует з модифікацією способу життя і спробами консервативного, охоронного лікування. Ця судинна патологія тим і підступна, що аневризма «живе» за своїми законами, і її розрив - справа часу, тому його потрібно включити в перебіг захворювання.
Ризик розриву становить 1% щороку. Наприклад, у пацієнта в 40 років випадково знайшли аневризму. Лікар повинен пояснити, що через 10 років у нього будуть шанси отримати розрив 50%, оскільки відраховувати потрібно не від моменту знаходження, а від моменту народження, щоб закласти в прогноз максимальний ризик.
Він відбувається раптово, серед повного здоров'я, і часто - на тлі фізичного навантаження або нервового стресу. Головним фактором є підвищення артеріального тиску, яке перевищує межу дефектної стінки випинання на розрив.
Виникає різкий головний біль, нудота і блювота, і швидко настає прогресуюче пригнічення свідомості. Цим і відрізняється розрив аневризми від САК, або субарахноїдального крововиливу: немає початкового «удару в голову», і відсутня «світлий проміжок», під час якого є уявне благополуччя. Як правило, розрив супроводжується загальмозкові симптоматикою, а ось осередкові симптоми виражені слабо, а в 50% випадків їх взагалі немає.
- Постгеморрагіческій період. У ньому якраз і починають проявлятися стійкі і осередкові ознаки, які пов'язані з розвинувся некрозом мозкової тканини. Це паралічі, парези, порушення мови, атаксія, вестибулярні розлади, афазія і інші ознаки.
про ускладнення
Ми вказали, що розрив аневризми і кровотеча не є ускладненням. Що ж тоді вважається ускладненням? Їх кілька, і всі вони ще більше обтяжують стан пацієнта після розриву. Ось вони:
- повторна геморрагия. Якщо аневризма розірвалася, то з неї може поновитися повторне кровотеча, і ризик його появи значно вище: 1% не за рік, а за 3 дні;
- виражений вазоспазм, який виникає спочатку на артерії аневризми, а потім - і у всіх судинах мозку, як реакція на продукти розпаду крові. Його пік доводиться на 10 день, і він призводить до виникнення повторних ішемічних вогнищ, значного погіршення стану пацієнта;
- найбільш важка симптоматика з швидким впаданням в кому виникає при прориві великої кількості крові в шлуночки мозку. Розвивається гіпертермія та найчастіше летальний результат наступає вже в перші або другі добу;
- оклюзійна гідроцефалія;
- ішемія мозкової речовини (по суті, ішемічний інсульт).
Про діагностику
Сумно, коли діагноз «розірвалася аневризма» встановлюється лише на розтині. В даний час, як показують результати досліджень, аневризми стали часто виявлятися як «сюрпризи» при КТ і МРТ, виконаних з іншого приводу (розсіяний склероз, синусити). І число таких знахідок в абсолютній кількості перевищує знайдені аневризми при цілеспрямованому пошуку.
«Золотим стандартом» діагностики є МР-ангіографія, яка дозволяє навіть без введення контрастної речовини оцінити найбільш значущі освіти, які є цілими і не розірвалися. Для цього потрібен томограф з напругою магнітного поля не менше 0,4 Тл (скринінг великих судин), а для повноцінного дослідження потрібен томограф не менше 1,5 Тл на магнітах, із застосуванням контрастної речовини на основі парамагнетика гадолінію ( «омніскан», який вводиться внутрішньовенно). Обстеження займає небагато часу, зате результатом стає повна інформація про стан аневризми. Цей метод повністю замінив рутинну церебральну ангіографію, коли пацієнтам вводили рентгеноконтрастное речовина містить йод, і робили рентгенівські знімки.
У деяких випадках, пацієнтам з розривом субарахноїдальних утворень проводять люмбальна пункція, але зараз це визнано небезпечним.
У тому випадку, якщо аневризма розірвалася, то потрібно робити не МРТ, а КТ, оскільки КТ добре «бачить» вільну кров. Ціла аневризма на КТ може бути зовсім непомітна.
Використовуються й інші способи дослідження, наприклад, ЕЕГ (для уточнення терміну операції при субарахноїдальних крововиливах, при множинних аневризмах), а також УЗД. Доплерографія дозволяє виявити початок вазоспазма, і вжити заходів.
Прижиттєва діагностика повністю «мовчить» аневризми може бути або результатом свідомого пошуку (наприклад, при інсультах у родичів), або випадковою знахідкою
Сучасній тактикою є оперативне лікування аневризми «на холодну», не чекаючи її розриву.
Не варто думати, що операція - це завжди кривава і страшна річ, при якій відбувається трепанація, розпилюється кістка і в черепі утворюється відкрите отвір розміром з кулак, де і працюють хірурги. Подібні техніки видалення залишилися в минулому - їхня доля - це 40 - 50 роки минулого тисячоліття. В даний час такі операції, звичайно, проводяться, але вже при вибуху аневризмі, але все одно із застосуванням мікрохірургічної техніки.
В даний час, після діагностики і наявності показань до операції визначають протипоказання (важкі порушення згортання крові, старечий вік, важкий перебіг діабету та ін). Якщо абсолютних показань немає, але є відносні (підвищення тиску, високий холестерин, наявність серцевих аритмій), то спочатку займаються їх корекцією, а потім проводиться оперативне лікування.
Існує кілька різновидів операцій. При Кліпування аневризми на неї зовні просто ставлять кліпсу, вимикаючи її з кровотоку. Для цього потрібна відкрита операція, з трепанацією черепа. Це непроста операція: адже шийка аневризми повинна бути перетиснута відразу і дуже щільно. Заради одного цього руху і відбувається довгий процес підходу до аневризмі. Це завжди «вищий пілотаж» в судинної нейрохірургії: адже нерідко операцію проводять у важкому стані у пацієнта, який перебуває в гострому періоді, після розриву аневризми, та ще в стані вазоспазма. Ця операція проводиться, щоб уникнути повторних кровотеч, і альтернативи їй просто немає.
Якщо аневризма не розірвалася, то для її виключення з кровотоку зовсім не потрібно розкривати череп. Проводяться ендоваскулярні втручання. Наприклад, в порожнину аневризми, пройшовши всередині судини, вводять спеціальний балон - катетер, який там і залишають, або проводять її емболізацію сторонніми предметами (мікроспіралей з платини). Це викликає зупинку кровотоку в аневризмі, її тромбування і вимикання з кровотоку. Успіх гарантований в 85 - 90% випадків.
На завершення слід сказати, що кожен з нас може займатися профілактикою як поява аневризм, так і їх розрив. Для цього потрібно уникати перевтоми і фізичних напружень, підйому тиску, підняття важких предметів. Слід контролювати тиск, не допускати кризів, а також уникати ситуацій, пов'язаних з підвищенням внутрішньочерепного тиску, яке відбувається при напруженні і напрузі м'язів черевного преса. А це буває під час спорожнення кишечника і при наполегливій блювоті. Тому, здавалося б, такі далеко віддалені один від одного факти, як профілактика запорів, харчових отруєнь і розрив аневризми знаходять прямий зв'язок.
Оцініть цю статтю:
Всього голосів: 7