Серцево-судинні захворювання (ССЗ) в силу великої поширеності і величезної значущості в прогностичному плані привертають велику увагу лікарів різних спеціальностей. До числа найбільш часто зустрічаються ССЗ відносяться артеріальна гіпертонія (АГ) і різні форми ішемічної хвороби серця (ІХС), причому зустрічаються вони майже в половині випадків одночасно у одного і того ж хворого. У лікуванні ССЗ застосовуються багато класів лікарських засобів, серед яких виділяються антагоністи кальцію (АК). Цей клас препаратів з успіхом використовується як в лікуванні хворих з підвищеним артеріальним тиском (АТ), так і ІХС.
Антагоністи кальцію, незважаючи на однаковий механізм дії (неконкурентна блокада повільних кальцієвих каналів L-типу в кардіоміоцитах і гладком'язових клітинах судинної стінки; інша назва класу - блокатори кальцієвих каналів), поділяються на дигідропіридинові похідні (ніфедипін, фелодипін, нітрендіпін, лацидипин, амлодипін та ін .), фенілалкіламіну (верапаміл) і бензотіазепіну (дилтіазем). Останні дві групи АК володіють на відміну від дигідропіридинів негативну інотропну (зниження скорочувальної здатності міокарда) і негативним хронотропного (уповільнення ритму серця) дією. Серед АК особливе місце займає амлодипін. представник 3-го покоління, що володіє найбільш тривалою дією, як антигіпертензивних, так і антиішемічний, і успішно пройшов всестороненнее вивчення в багатьох клінічних дослідженнях.
Зниження підвищеного АТ зменшує ризик розвитку фатальних і нефатальних серцево-судинних ускладнень [1], причому АК, за даними завершилися досліджень, таких як STOP-2 [2], NORDIL [3], INSIGHT [4], ELSA [5], ALLHAT [6], CONVINCE [7], INVEST [8], в цьому плані не поступаються препаратам порівняння, вважаються стандартними - діуретиків і. -блокаторів. Отримані дані по АК знайшли відображення в нових рекомендаціях Європейського товариства з АГ [9] і в новому 7 доповіді Об'єднаного національного комітету по контролю за АТ в США [10]. Амлодипін, за даними досліджень ALLHAT і особливо недавно завершився VALUE [11], виявився таким самим за ефективністю з інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) і блокаторами ангіотензинових рецепторів. Більш того, в порівнянні з валсартаном амлодипін достовірно знизив частоту розвитку інфаркту міокарда (ІМ) на 19% у хворих АГ з численними супутніми чинниками ризику (рис. 1). Слід зазначити, що стратегія лікування хворих на основі амлодипіну дозволила швидше добиватися кращого контролю за рівнем артеріального тиску, що вважається однією з найважливіших складових успішного лікування АГ [9,10]. Показано перевагу використання амлодипіну в зниженні АТ у порівнянні з іншим антагоністом кальцію - дилтіаземом. Тривалість дії амлодипіну 24 години, що сприяє однократному прийому на добу і забезпечує зручність в застосуванні. У дослідженні THOMS відзначено зниження індексу маси міокарда лівого шлуночка в групі хворих, які приймали амлодипін. Поряд з уже доведеною раніше високою ефективністю АК в лікуванні АГ у літніх, з'явилося нове показання для їх призначення - наявність атеросклерозу сонних артерій у хворого АГ. У кількох дослідженнях (INSIGHT, VHAS, ELSA) було показано, що в групі хворих, які отримували різні АК (ніфедипін ГІТС, верапаміл, лацидипин), було помітне зниження швидкості прогресування атеросклерозу сонних артерій за даними ультразвукового дослідження (УЗД) у хворих АГ в порівнянні з контрольною групою. У 3-річному рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні PREVENT вивчався вплив тривалого прийому амлодипіну на клінічні наслідки і атеросклеротичнеураження сонних і коронарних артерій (за даними коронарної ангіографії та УЗД) у 825 хворих на ішемічну хворобу серця [12]. За час дослідження в групі хворих, які приймали амлодипін, не виявлено істотного впливу на прогресування атеросклеротичного процесу в коронарних артеріях за даними коронарної ангіографії. У той же час на тлі амлодипіну відзначено достовірне уповільнення прогресування товщини стінок сонних артерій (рис. 2) і зниження частоти випадків нестабільної стенокардії на 33% і потреби в реваскуляризації міокарда на 43%.
Протипоказання і побічні ефекти
Протипоказання до призначення АК істотно розрізняються в залежності від вибору препарату - похідне дигідропіридину або ритм-уповільнюючий (верапаміл, дилтіазем): гіперчутливість до препаратів АК; вагітність, період лактації; гемодинамически значуща брадикардія (для дилтіазему, верапамілу); синоатріальна блокада, АВ-блокада II і III ступеня (для дилтіазему, верапамілу); додаткові шляхи АВ-проведення (синдроми WPW) (для верапамілу); серцева недостатність (крім амлодипіну та фелодипіну); дисфункція лівого шлуночка (для дилтіазему, верапамілу); гемодинамічно значущий аортальний стеноз; артеріальна гіпотонія. До серцево-судинним побічних ефектів АК відносять такі: - синусова тахікардія і надшлуночкові тахіаритмії (дигідропіридинові АК); синусова брадикардія, уповільнення АВ-провідності аж до повної АВ-блокади (верапаміл, дилтіазем), миготлива аритмія і шлуночкова тахікардія при синдромі WPW; - головний біль, гіперемія обличчя і шиї (дигідропіридинові АК), артеріальна гіпотонія, непритомність, шум у вухах; - пастозність і набряки кінцівок (гомілки, стопи) (дигідропіридинові АК); - зниження скоротливості міокарда з можливим збільшенням серцевої недостатності (верапаміл, дилтіазем, рідко ніфедипін). Серед інших можливих небажаних явищ слід упомінуть розвиток запорів при застосуванні верапамілу. В цілому АК, особливо амлодипін, добре переносяться хворими. Як приклад можна навести дані найбільшого дослідження останніх років VALUE [11], в якому в групі хворих, які отримували лікування на основі амлодипіну, частіше зустрічалися тільки пастозність і набряки гомілок в порівнянні з групою, які отримували лікування на основі валсартана, а за цілою низкою інших показників переносимість антигіпертензивної терапії в групі амлодипіну виявилася навіть краще (табл. 2). Тим часом антагоністи ангіотензинових рецепторів вважаються класом з найкращого переносимість.
Антагоністи кальцію є ефективними і безпечними препаратами для лікування серцево-судинних захворювань, в першу чергу АГ і ІХС. Тривалий досвід їх застосування та результати найостанніших клінічних досліджень дають підстави рекомендувати антагоністи кальцію багатьом хворим із захворюваннями серцево-судинної системи.
