Протягом останніх десятиліть істотно розширилися наші уявлення про механізми розвитку захворювань серцево-судинної системи, збільшилися можливості медикаментозних і не медикаментозних втручань.
Актуально основний напрямок кардіології - вплив на ураження судинної стінки (атеросклероз) через модифікацію факторів ризику розвитку захворювань, яка повинна бути максимально ранній і по можливості повної [1]. Перш за все це відноситься до корекції артеріальної гіпертензії (АГ), дисліпідемії, цукрового діабету та інших факторів [2,3,4]. Найбільш потужним фактором пошкодження судинної стінки є АГ; загальновідома зв'язок клінічних проявів ішемічної хвороби серця (ІХС) з підвищеним артеріальним тиском (АТ), наявність попереднього серцево-судинним подіям «гіпертонічного анамнезу», позитивний ефект зниження артеріального тиску для зменшення ускладнень ІХС. До останнього часу ці дані ставилися до таких антигіпертензивних препаратів як діуретики і b-блокатори, що дозволило затвердити їх в якості препаратів вибору для лікування АГ, особливо її не ускладненою форми [7]. В даний час препарати вищезгаданих груп істотно «потіснили» інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) і антагоністи кальцію (АК). Так, підтверджені антиатеросклеротичні ефекти іАПФ (дані дослідження НОРЕ) і особливо АК після завершення таких досліджень як STOP-2 [10], NORDIL [11], INSIGHT [12]. Основними результатами цих досліджень є доказ повної безпеки представників класу АК (дилтіазему і ніфедипіну в нових лікарських формах) і щонайменше така ж ефективність в поліпшенні прогнозу хворих з АГ, як і при лікуванні діуретиками і b-блокаторами, при незмінно кращої переносимості в плані метаболічних порушень.
Крім чисто клінічних доказів сприятливого ефекту АК на перебіг АГ, з'явилася солідна база експериментальних даних про можливість уповільнення атеросклеротичного ураження судинної стінки за допомогою препаратів даної групи [13]. Отримані в експерименті дані про ингибировании міграції і проліферації гладком'язових клітин судинної стінки, зниження внутрішньоклітинної акумуляції ліпідів, антиоксидантний ефект вимагали клінічного підтвердження [14]. У цьому плані важливі результати дослідження PREVENT [15], який показав достовірне зменшення повторних госпіталізацій на 35% і частоти необхідних операцій по реваскуляризації на 45%. Необхідно підкреслити, що зменшення товщини стінки сонної артерії на тлі прийому амлодипіну не залежало від впливу на рівень артеріального тиску, що служить додатковим доказом прямого антиатеросклеротичної дії АК.
АК - група препаратів, основною властивістю яких є здатність пригнічувати ток іонів кальцію через так звані повільні кальцієві канали (інша назва АК - блокатори кальцієвих каналів).
Термін «антагоністи кальцію» вперше був запропонований I. Fleckenstein в 1969 р для позначення фармакологічних властивостей препаратів, які володіли одночасно коронарним вазодилатуючим і негативним ефектом. Дія цих препаратів на міокард дуже нагадувало ознаки дефіциту кальцію, описані Ringer в 1882 р Перший представник АК був синтезований 21 травня 1959 року - на 10 років раніше, ніж з'явився термін «антагоністи кальцію». У 1963 р було розпочато використання верапамілу в клініці для лікування стенокардії. У 70-ті роки минулого століття були створені і почали використовуватися в клініці два інших представника АК - ніфедипін і дилтіазем.
У таблиці 1 представлені основні ознаки, на яких ґрунтуються різні класифікації АК [16]. Незважаючи на єдиний механізм дії АК на клітинному рівні, фармакологічні властивості різних препаратів досить сильно розрізняються (табл. 2), що і визначає індивідуальні показання для конкретних підгруп АК.
Важливо відзначити, що крім відмінності в хімічній структурі, властивості АК залежать і від того, в якій лікарській формі призначаються ці препарати [17]. Доведено, що ефект ніфедипіну залежить не стільки від концентрації препарату в крові, скільки від того, як швидко змінюється ця концентрація. Лікарські форми препарату короткої дії (капсули), які досить рідко використовуються в Росії, викликають значне зниження артеріального тиску в поєднанні зі зростанням ЧСС, що може провокувати ішемічні зміни міокарда і, тим самим, несприятливо впливати на прогноз життя пацієнтів з АГ і ІХС. Досить часто при використанні даної лікарської форми спостерігається і синдром відміни. Використання ж таблеток ніфедипіну створює менші коливання препарату в крові, рідше викликаючи описані вище небажані ефекти.
Останнім часом був створений ряд лікарських форм АК пролонгованої дії, що дозволяють домогтися більш тривалого і стабільного ефекту. Продовження ефекту досягається двома способами: використання препарату іншої хімічної структури, що володіють більш тривалим ефектом напіввиведення (амлодипін), або застосуванням спеціальних технологій при виготовленні таблеток, що забезпечують поступове вивільнення препарату з них.
В останні роки в арсеналі кардіологів з'явився нова пролонгована форма ніфедипіну - Нифекард XL (фармацевтична компанія «Lek», Cловенія), про ефективність використання якого для антигіпертензивної терапії з'являються нові літературні дані [18]. Показана ефективність монотерапії: у добовій дозі 30-60 мг препарат не погіршував добовий профіль АТ, зменшуючи варіабельність АТ, одного з основних параметрів, що визначають ураження органів-мішеней.
Факт нормалізації артеріального тиску у переважної кількості хворих на гіпертонічну хворобу був підтверджений і при його добової реєстрації АТ на тлі прийому Нифекарда XL. Дуже істотним якістю даного препарату слід визнати відсутність несприятливого впливу на фізіологічні коливання артеріального тиску. При прийомі препарату добовий ритм АТ не порушувався, у хворих зберігався досить виражений період тиску день-ніч.
До числа позитивних якостей Нифекарда XL слід віднести відсутність несприятливого впливу на вуглеводний і ліпідний обмін, що дає підставу лікарям призначати його хворим артеріальною гіпертонією, які страждають на цукровий діабет і / або дислипидемией. Призначення препарату не має токсичної дії на функцію печінки і нирок, в зв'язку з цим не виключається можливість призначення препарату хворим з артеріальною гіпертонією і неважкими ураженнями печінки і нирок.
Отже, Нифекард XL, який є одним з представників антагоністів кальцію і відноситься до другого покоління дигідропіридинової групи тривало пролонгованої дії, можна рекомендувати для більш широкого використання в позалікарняних лікувальних установах при лікуванні хворих на артеріальну гіпертонію. Побічні ефекти препарату (головний біль, набряклість гомілок) зустрічаються в одиничних спостереженнях.
До теперішнього часу не викликає сумнівів ефективність АК в лікуванні АГ. Проведені дослідження в цій області стосуються, в основному, оцінки порівняльної ефективності окремих груп антигіпертензивних препаратів насамперед по їх впливу на прогноз захворювання і розвитку несприятливих подій. Істотно більший інтерес представляє вивчення використання АК у хворих на хронічну ІХС. Антиангінальний ефект препаратів групи АК відомий досить давно, остаточний же відповідь на питання про клінічної значущості давно передбачуваних антиатерогенних якостей АК повинні дати два найбільших дослідження CAMELOT (3000 хворих) і ACTION (6000 хворих), в яких буде вивчатися вплив амлодипіну [19] і нової лікарської форми ніфедипіну [20] відповідно на віддалені наслідки ІХС.
Проте, вже сьогодні АК представляють дуже цінний клас препаратів для лікування ІХС. Слід зазначити, що при лікуванні ІХС ми переслідуємо три основних мети: усунення або зменшення ішемії міокарда, поліпшення якості життя хворих і поліпшення прогнозу - віддаленого результату захворювання. Основними напрямки лікування можна вважати наступні: антиатеросклеротическое, антитромботическое, антиангінальну або антиішемічна (у випадках безбольової ішемії міокарда).
Як було показано вище, АК впевнено займають все нові позиції в лікуванні найбільш поширених захворювань серцево-судинної системи. Але існує в клініці внутрішніх хвороб суттєвий розділ, в якому лідерство АК не може до цього часу оскаржити жоден препарат. Це проблема лікування легеневого серця. Як відомо, легеневе серце - являє собою гіпертрофію і дилатацію правого шлуночка, що виникла при захворюваннях, що вражають функцію або структуру легенів, коли через зменшення сумарного діаметра перетину судин легенів (феномен Ейлера-Ліліестранда) у відповідь на гіпоксію відбувається гіпертрофія, а потім і дилатація правого шлуночка [22]. Основною метою призначення АК при легеневому серці є зниження тиску в малому колі кровообігу. За доступності, добрій переносимості препарати даної групи лідирують в порівнянні з застосуванням простагландинів і інгаляціями оксиду азоту. Призначення АК повинно проводиться відповідно до тактики, відмінною від їх використання при АГ і ІХС. Так, необхідно ретельно титрувати дозу препарату, починаючи з малих доз, підбір дози залежить від рівня тиску в легеневій артерії, слід диференціювати значимість побічних ефектів, позитивний ефект АК настає як правило через місяць від початку терапії [23].
Таким чином, майже п'ятдесятирічний досвід використання антагоністів кальцію для лікування найбільш поширеної патології в клініці внутрішніх хвороб переконує нас у високій ефективності і достатньої безпеки препаратів цієї групи. У ряді випадків вони є препаратами вибору, тобто перевершують по ефективності препарати інших груп, ніж обумовлена зберігається популярність антагоністів кальцію серед практикуючих лікарів.
2. The MRFIT Research Group. Risk factor changes and mortality results. JAMA 1982; 248: 1465-77.
11. The NORDIL Study group. The Nordic Diltiazem study: An intervention study in hypertension comparing calcium antagonists base treatment with conventional therapy. 10th Meeting of the European Society on Hypertension, Goteborg, Sweden. Oral communication.
12. INSIGHT: International Nifedipine GITS Study: intervention as a goal in hypertension treatment. 10th Meeting of the European Society on Hypertension, Goteborg, Sweden. Oral communication.