Удосконалення терапевтичної тактики при гострих і хронічних бронхолегеневих захворюваннях є однією з важливих і далеко не вирішених проблем. Антибіотикотерапія - один з найважливіших компонентів комплексного лікування захворювань органів дихання у дітей. Вибір антибактеріального препарату та шляхи його введення до цих пір представляють для лікаря складне завдання.
В даний час фармацевтична промисловість розпорядженні величезний арсенал антибактеріальних пероральних коштів, які знаходять широке застосування в педіатричній практиці в зв'язку з наявністю дитячих лікарських форм у вигляді суспензій, сиропів, таблеток з відповідною дозуванням. Оцінюючи класичні шляхи введення антибіотиків, а саме, парентеральний та пероральний, в ряді випадків у дітей слід віддати перевагу останньому, як найбільш щадному, яке виключає прсіхотравмірующій ефект.
Парентеральний шлях введення препарату, що зарекомендував себе, як основний метод лікування хвороб органів дихання, при багатьох безумовних його достоїнства (точність дозування, високі пікові концентрації та ін.), Не позбавлений недоліків. Це, в першу чергу, пов'язано з небезпекою можливого перенесення інфекції (сироваткового гепатиту, ВІЛ-інфекції), ймовірністю післяін'єкційних ускладнень, а також з психотравмирующим дією хворобливих ін'єкцій. Все це диктує необхідність розумного звуження показань до парентерального введення препаратів у дітей.
Важко переоцінити значення створення нових пролонгованих форм антибіотиків, що сприяють скороченню кратності їх введення, які володіють не тільки широким спектром дії, але і низькою токсичністю, що особливо важливо для дітей. На особливу увагу заслуговує впровадження в практику "ступеневої" методу лікування, що скорочує терміни парентерального введення антибіотиків до 1-3 днів.
Він полягає в переході на прийом адекватного антибіотика перорально при намітився позитивному клінічному ефекті. Використання антибіотиків всередину, особливо пролонгованих форм, значно зменшує ризик поширення інфекційних захворювань, знижує навантаження на медичний персонал, скорочує кількісну потребу в шприцах і дозволяє ширше застосовувати препарати не тільки в стаціонарі, але і в поліклінічних умовах.
Однак слід підкреслити, що оральна антибактеріальна терапія, як стартове лікування, найбільш показана при легких і середньо формах захворювання, в тому числі при неускладнених гострих пневмоніях і загостреннях хронічних запальних бронхолегеневих захворювань.
Етіологічна структура захворювань органів дихання у дітей має свої особливості в залежності від форми, тяжкості захворювання та віку дитини, що необхідно враховувати при вирішенні питання про призначення антибіотиків. Найбільш частими збудниками пневмонії, особливо ускладнених її форм, в перші місяці життя дитини є Staphylococсus aureus (58%).
Значно рідше виділяються Streptococcus pneumoniae і Haemophilus influenzae (10-15%). У більш старшому віці збільшується роль Streptococcus pneumoniae (35-60% і більше). Атипические збудники пневмонії у дітей у віці 16 місяців виявляються більш ніж у 10-20%, частіше це Chlamidia trachomatis, рідше Mycoplasma hominis. Mycoplasma pneumoniae визначається у 10-15% хворих у віці 16 років.
У шкільному віці (7-15 років) збільшується частота атипових пневмоній, особливо викликаних Mycoplasma pneumoniae (20-40%) і Chlamidia pneumoniae (724%). Багаторічний клінікобактеріологіческій моніторинг, проведений в НДІ педіатрії НЦЗД РАМН дозволив встановити, що мікробний спектр при хронічних бронхолегеневих захворюваннях у дітей в періоді загострення представлений в основному двома пневмотропнимі мікроорганізмами.
При цьому Haemophilus influenzae є домінуючим причинним фактором інфекційного процесу, складаючи 6170%. з яких в 27% випадків вона знаходиться в асоціації з пневмококком. Пневмококк виділяється у 35% хворих. Значно рідше визначається участь в етіології хронічного запалення Branchamella catarrhalis (4-10%), Рroteus mirabilis (2,2%), Klebsiella pneumoniae (1,1%), Streptococcus pyogenes (1,1%), Staphylococсus aureus (0,1 %).
Дані, накопичені фахівцями різних країн, свідчать про поширення і зростаючої ролі стійких штамів мікроорганізмів (пневмокока, гемофільної палички, і бранхамелли катараліс) при різних інфекціях верхніх і нижніх дихальних шляхів. Однак при виборі адекватної антибіотикотерапії слід орієнтуватися на регіональні дані про резистентності пневмотропних мікроорганізмів, отримані в Росії.
Моніторинг визначення чутливості основних пневмотропних бактерій, проведений нами, дозволив виявити, що Streptococcus pneumoniae зберігає високу чутливість до препаратів пеніцилінового ряду (табл. 2), що відповідає результатам багатоцентрового дослідження резистентності, виконаного в Росії. Відзначається також висока чутливість Streptococcus pneumoniae до макролідів і цефалоспоринів, при їх природної резистентності до аміноглікозидів.
Haemophilus influenzae також зберігає високу чутливість до ампіциліну, амоксициліну, амоксициліну / клавуланату, азитромицину, левоміцетину, аміноглікозидів і цефалоспоринів II-III поколінь. Майже всі штами Haemophilus influenzae володіють резистентністю до таких антибіотиків, як оксацилін (84%), олеандоміцин (97%), лінкоміцин (100%), що підтверджує недоцільність їх застосування в цих випадках.
Низькою і середньою активністю володіють макроліди та цефалоспорини I покоління при збереженні високої чутливості до азитроміцину і препаратів цефалоспоринового ряду II-III поколінь. Штами Branchamella catarrhalis володіють резистентністю до пеніциліну (70-80%), але зберігають високу чутливість до амоксициліну / клавуланату, макролідів, цефалоспоринів II і III поколінь.
Проведене нами вивчення чутливості виділених бактерій при захворюваннях органів дихання показує, що препарати пеніцилінового ряду залишаються препаратами вибору при лікуванні пневмонії та ряду інших інфекцій у дітей, викликаних грампозитивними коками (пневмококами, стафілококами, стрептококами).
Серед інших антибіотиків найбільш широке застосування при лікуванні захворювань органів дихання, зокрема, при пневмонії, отримали амінопеніцилінів (ампіцилін, амоксицилін і амоксицилін / клавуланат). При неускладнених позалікарняних пневмоніях легкої та середньої тяжкості, особливо в амбулаторних умовах, переважно застосування цих антибіотиків з урахуванням чутливості Streptococcus pneumoniae, що є найбільш частим збудником позалікарняних пневмоній.
Комбінований антибіотик пеніцилінової групи амоксицилін / клавуланат привертає особливу увагу педіатрів, оскільки він вирішує проблему беталактамазной стійкості основних патогенних організмів, будучи при цьому антибіотиком широкого спектра дії. Він зручний для застосування у дітей, так як поряд з парентеральної формою є таблетки і сироп.
Це дозволяє застосовувати його в якості емпіричної терапії як при важких інфекціях органів дихання (в тому числі з використанням ступеневого методу), так і при легких - всередину. Наш досвід застосування амоксициліну / клавуланату при загостренні хронічної пневмонії виявив його високу клінічну (86%) і бактеріологічну ефективність.
Впровадження в лікувальну практику нових макролідів дозволило розширити можливості застосування пероральних антибактеріальних препаратів, що сприяє зниженню потреби в парентеральних методах введення антибіотиків. Крім того, макроліди вважаються однією з найбезпечніших груп антибіотиків і мають високу активність до Streptococcus pneumoniae і Branchamella catarrhalis.
Нові макроліди мидекамицин (Макропен), рокситроміцин, спіраміцин і джозаміцин порівняно з еритроміцином володіють кращими органолептичними і фармакокінетичними властивостями, більшою біодоступністю, більш тривалим періодом напіввиведення при кращої переносимості, що дозволяє скоротити число прийомів препарату до 2-3 разів на добу і підвищити терапевтичну ефективність.
16-членні макроліди (мидекамицин, джозаміцин і ін.), На відміну від 14- і 15-членних макролідів, не виводяться з бактеріальної клітини її мембранними насосами, довше надаючи свою дію. Будучи 16-членних макролідів, мидекамицин не взаємодіє з іншими лікарськими препаратами, на відміну від еритроміцину і деяких інших макролідів, які можуть уповільнювати метаболізм теофіліну, антигістамінних (терфенадину, астемізолу) та інших препаратів, викликаючи серйозні небажані ефекти.
Макролідні антибіотики є препаратами вибору при атипових пневмоніях, викликаних внутрішньоклітинними збудниками (микоплазменной, хламідійної інфекції), а також при пневмонії, викликаної пневмококом і бранхамелла катараліс, особливо у дітей з алергічними проявами та підвищеною чутливістю до пеніцилінів.
Проведене нами порівняльне вивчення ефективності макролідів підтвердило їх високу ефективність при лікуванні дітей раннього віку з гострою пневмонією та при загостреннях хронічної інфекції. При цьому повне розсмоктування пневмонії відбувалося відбувалося в ті ж терміни, що і при парентеральному застосуванні інших антибіотиків. При оральному застосуванні еритроміцину у випадках позалікарняної гострої пневмонії і загостренні хронічної пневмонії була отримана клінічна ефективність 75% і 71%, відповідно.
Але при цьому у 16% і 19% хворих спостерігалися побічні реакції, що зажадали відміни препарату. Висока частота небажаних реакцій обмежує застосування еритроміцину, особливо у дітей раннього віку. Більш висока ефективність була досягнута при застосуванні нових макролідів: мидекамицин 82%, рокситроміцин 90%, спіраміцин 89%, азитроміцин 93,4%. Поряд з цим відзначалася добра переносимість цих препаратів і рідкість небажаних реакцій (35%). Підтверджуються дані літератури про ефективність і безпеку макролідних антибіотиків при лікуванні дітей.
Цефалоспоринові препарати є в даний час одними з найбільш активних антибіотиків широкого спектру дії, що застосовуються для лікування захворювань органів дихання у дітей, однак при позалікарняних пневмоніях цефалоспорини можуть застосовуватися в разі неефективності стартових препаратів. Серед цефалоспоринів II і III поколінь, які довели свою високу ефективність на практиці, слід зазначити пероральні антибіотики цефуроксим, цефаклор і цефтибутен.
Якщо при гострій пневмонії або бронхіті цефалоспорини I, II і III поколінь розглядаються, як препарати резерву, то при хронічній бронхолегеневої патології, особливо пов'язаної з вадами розвитку легенів і бронхів, а також у дітей з імунодефіцитними станами цефалоспорини II і III поколінь є одними з основних антибіотиків з урахуванням їх широкого спектра дії, стійкості до беталактамаз, високої ефективності і хорошою переносимості.
При важких формах захворювання пероральні препарати можуть використовуватися також для продовження лікування при необхідності стартового парентерального призначення антибіотиків широкого спектру дії, їх зміни, комбінування препаратів і методів введення, в тому числі при ступінчастому методі лікування.
Слід підкреслити той факт, що дітям з гострими рецидивуючими і особливо з хронічними бронхолегеневими захворюваннями нерідко доводиться призначати повторні курси антибактеріальних препаратів. У зв'язку з цим виникає ряд складнощів, пов'язаних не тільки з розвитком стійкості збудників запального процесу в бронхах і легенях, а й продиктованих необхідністю забезпечити найбільш обгрунтоване, щадне лікування. Найбільш адекватне лікування проводиться з урахуванням антибіотикограми. При неможливості отримання цих даних і в екстрених випадках рекомендується використання антибіотиків широкого спектру дії.
На закінчення слід зазначити, що є великі резерви для підвищення ефективності лікування дітей з бронхолегеневими захворюваннями. Створення та впровадження в педіатричну практику ефективних пероральних антимікробних препаратів широкого спектра дії, в тому числі дитячих лікарських форм для прийому всередину, сприятиме вдосконаленню терапевтичної тактики при захворюваннях органів дихання у дітей не тільки в стаціонарах, а й в амбулаторно-поліклінічних умовах.