Ці препарати показані практично всім пацієнтам зі стабільною стенокардією. так як доведено, що прийом їх знижує ризик розвитку тромбозу на 30%. До них відносяться три групи препаратів: ацетилсаліцилова кислота (АСК), тієнопіридини і інгібітори глікопротеїнових рецепторів.
Ацетилсаліцилова кислота (аспірин) залишається препаратом вибору. Механізм дії АСК в процесі утворення тромбу полягає в інгібуванні ферменту циклооксигенази і блокуванні освіти тромбоксану А2. Це проявляється подовженням часу кровотечі. У довготривалій терапії АСК застосовують в дозі 75-150 мг щодня. Ці дози настільки ж ефективні, як і дуже високі. Встановлено, що вплив на тромбоцити триває протягом 24 год, що дозволяє застосовувати препарат щодня одноразово. Основна проблема при призначенні АСК - може спостерігатися кровотеча. Найчастіше це шлунково-кишкові кровотечі та внутрішньочерепні крововиливи. Побічні ефекти обумовлені ингибицией тромбоцитів, що розвивається вже в дозі 30 мг в день, і ингибицией циклооксигенази-1, що захищає слизову оболонку шлунково-кишкового тракту, і виявляється у великих дозах.
Аналіз результатів численних досліджень антитромботичної терапії, зокрема, дослідження СЦКЕ [7], показав, що відносний ризик ускладнень залишається найнижчим, якщо вона призначається в межах не більше 200 мг і не менше 100 мг. Однак доза 75 мг також прийнятна. Протипоказання до призначення АСК - гостра або виразка, кровотеча, геморагічний діатез, важке захворювання печінки, алергія, аспіринова астма (можлива провокація бронхоспазму).
Ацетилсаліцилова кислота рекомендується всім пацієнтам з підозрою на гострий коронарний синдром (ГКС) за відсутності протипоказань. У разі ОКС ефект потрібен негайний, тому застосовуються звичайні форми препарату, більш того, рекомендується таблетку розжувати для прискорення дії. Прийом АСК у гострій фазі знижує ризик смертельного і несмертельної ІМ на 71%, в наступні 3 місяці - на 60%, в наступні 2 роки - на 52%.
Тієнопіридини - це антитромбоцитарні препарати, що блокують дію аденозиндифосфата (АДФ) в процесі утворення тромбу, будучи антагоністами рецепторів до АДФ. З тих чи інших причин (наприклад, через алергію) деякі люди не можуть приймати АСК. Крім того, у осіб, її приймають, несприятливі наслідки (інфаркт міокарда, інсульт) все ж відбуваються. Відповідно, існує потреба як в альтернативі АСК для випадків, коли вона протипоказана, так і в посиленні її ефекту на тромбоцити для досягнення більш повного захисту від внутрішньосудинних тромбозів. Той факт, що АСК діє тільки на один шлях активації тромбоцитів - освіту тромбок- сану А2 - робить доцільним її комбінування із засобами, що впливають на інші механізми збудження тромбоцитів. Серед таких засобів (для прийому всередину) найбільш ефективним, безпечним і зручним для тривалого застосування виявився представник групи тіенопірідінов - клопідогрель. Інший препарат цієї групи - тиклопідин - через виражених побічних явищ, найбільш серйозним з яких є нейтропенія, поступово йде з клінічної практики. Клопідогрель ( "Плавикс") в дозі 75 мг може бути гарною заміною АСК у пацієнтів з ІХС, що мають високу ймовірність розвитку ускладнень. Найбільш відомі дослідження, присвячені клопідогрелю, показали його безпеку. Комбінація його з АСК ефективніша, ніж тільки АСК, але і частота кровотеч у пацієнтів, які приймали комбінацію препаратів, була вище. Таким чином, були вироблені рекомендації до призначення клопідогрелю: в разі непереносимості АСК хворим, яким необхідна профілактика інфаркту міокарда та ішемічного інсульту; для профілактики тромбозу, в тому числі і підгострого, хворим з імплантованим стентів клопідогрель призначають на термін не менше 9 місяців. У дослідженні С ^ КЕ була показана ефективність призначення клопідогрелю при розвитку ОКС без підйому сегмента 8Т. В цьому випадку дають навантажувальну дозу 300 мг, а потім продовжують прийом 75 мг щодня.
До групи інгібіторів П'/ Ша-глікопротеі- нових рецепторів відносяться абциксимаб, тирофибан і ептифібатид. Ці засоби призначають парентерально тільки під час маніпуляцій, при прийомі всередину вони неефективні.
Слід згадати про Дипіридамолу. З появою його пролонгованої форми (200 мг двічі на день), що володіє більш високою біодоступністю, можна зустріти рекомендації призначати дипиридамол разом з АСК. Ефективність його нітрохи не вище, ніж у АСК, а анти- агрегантного механізм забезпечується не за рахунок антитромбоцитарних дії, а завдяки розширенню мікроциркуляторного русла. Показанням до застосування є необхідність попередження інсульту некардіоемболіческого походження. У хворих на ІХС його застосування не обгрунтовано. Потрібно пам'ятати, що цей препарат має вазодилатирующим ефектом, підвищує потребу міокарда в кисні і може спровокувати ангінозний напад.
Останнім часом з'явилися повідомлення про існування "аспірінрезістентних" хворих, у яких, незважаючи на прийом АСК в належному режимі, розвиваються тромботичні ускладнення, і цей феномен підтверджується лабораторними дослідженнями. На жаль, поки немає певних рекомендацій для виявлення таких осіб. Мало того, з'явилися повідомлення про таке ж феномен щодо клопідогрелю. Тактика в цьому випадку поки не вироблена, і однозначних рекомендацій не існує.