Гострий тромбоз артерій - лише локальний прояв загального захворювання. Причини внутрішньосудинного тромбоутворення були встановлені Р. Вірхова (1856 г.), який об'єднав їх в тріаду: пошкодження судинної стінки, зміна складу крові, порушення швидкості кровотоку.
Причини гострих артеріальних тромбозів можна умовно розділити на групи.
Перша група пов'язана з пошкодженням судинної стінки: облітеруючий атеросклероз, тромбангіїт, васкуліти, інфекційні артеріїти.
Друга група відображає причини, пов'язані зі змінами згортання і фібринолітичної систем крові.
Третю групу чинників становлять зміни течії крові, обумовлені ураженням судинної стінки і в свою чергу сприяють прогресуванню цих порушень - стенози, аневрізматіческого розширення, перев'язка судин, вигини артерії, здавлення судин ззовні або проростання стінки судини пухлиною, травматичні ушкодження.
Для визначення ступеня ішемії запропоновано кілька класифікацій. Так, J.R. Young і співробітники (1963 г.) запропонували розрізняти три ступені ішемії.
Перша ступінь - помірна, для якої характерні незначні болі, похолодання, збліднення кінцівки.
Друга ступінь - виражена, при якій відзначається відсутність чутливості і активних рухів в суглобах кінцівки.
Третя ступінь - необоротна гангрена з наявністю м'язової контрактури.
Класифікація проста, доступна, але не відображає все різноманіття клінічних проявів гострого порушення кровообігу.
Л.Г. Виховская і О.С. Білорусів (1966) запропонували свою класифікацію, в якій виділили компенсовану, субкомпенсована і декомпенсована ступеня ішемії. Однак практика показала, що виділення трьох ступенів ішемії не задовольняє хірургів. Поняття субкомпенсации дає широкі можливості для різного тлумачення ступеня ішемії та дезорієнтує хірургів у виборі методу лікування.
М.Д. Князєв (1969 р) запропонував так звану динамічну класифікацію, в якій виділив чотири стадії:
1. Стадія гострих ішемічних розладів у перші хвилини і години захворювання.
2. Стадія компенсації кровообігу в кінцівки в перші 6-12 годин з моменту захворювання.
3. Стадія декомпенсації кровообігу (також перші 6-12 год).
4. Стадія незворотних змін в тканинах кінцівки (через 24 годин з моменту виникнення захворювання).
Перша ступінь - залишковий кровотік достатній анатомічно і функціонально. Кінцівка функціонує нормально, ознак ішемії немає.
Друга ступінь - залишковий кровотік недостатній функціонально і достатній анатомічно. Ознаки ішемії виникають при навантаженні.
Третя ступінь - залишковий кровотік анатомічно щодо недостатній. Цей стан можна визначити, як «критичний рівень припливу крові», «тривала агонія тканин» (R. Leriche, 1937 г.).
Подальші дослідження магістрального кровотоку за допомогою флоуметрии і тканинного кровотоку радіоізотопним методом показали невідповідність отриманих даних клінічної симптоматиці. У хворих без порушення центральної гемодинаміки рідше виникали незворотні процеси, що свідчить про адаптацію тканин до гіпоксії з індивідуальною чутливістю до неї.
Правильна оцінка клінічних симптомів, заснована на часу виникнення гострого порушення кровообігу, а не на швидкості розвитку ішемічних змін, приносить більше користі в уточненні показань до того чи іншого методу лікування. Найбільш широке визнання і застосування набула класифікація ішемії (табл. 1), запропонована B.C. Савельєвим і співавт. (1972 р). Вони виділяють ішемію напруги, ішемію I, II і III ступеня, які в свою чергу діляться на стадії: А, Б і В (при III ступеня).
Таблиця 1. Тактика хірургічного лікування гострої артеріальної непрохідності при емболії і гострих тромбозах (B.C. Савельєв та ін. 1972 г.)
I ступінь ішемії - поява оніміння, болю і парестезії в спокої або при найменшій фізичному навантаженні. Цей ступінь при стабільному перебігу в найближчий період часу не загрожує життю кінцівки. I ступінь гострої ішемії подібна критичної ішемії при хронічної артеріальної недостатності. При цьому ступені ішемії при стабільному перебігу необхідності в екстреній операції немає. Є можливість для обстеження хворого, проведення пробної консервативної терапії і вибору остаточного методу лікування. При наявності точного діагнозу емболії показана екстрена емболектомія.
II ступінь ішемії характеризується появою рухових розладів і об'єднує ішемічні ушкодження, що загрожують життєздатності кінцівки. Це диктує необхідність відновлення кровообігу в кінцівки. II ступінь розділили на три підгрупи. При ішемії II А (парез кінцівки, що виявляється зниженням м'язової сили і об'ємом активних рухів) є можливість проведення пробної антикоагулянтной або тромболітичної терапії, можливість повноцінного обстеження для вирішення питання про остаточну лікувальній тактиці, виборі методу оперативного втручання. Ішемія II Б - параліч кінцівки. Активні рухи відсутні, рухливість суглобів збережена. Дана ситуація вимагає негайної реваскуляризації. Ішемія П В - характеризується появою субфасциальную набряку, тому реваскуляризация доповнюється фасціотоміей.
Ішемія III ступеня - фінальна стадія ішемічних ушкоджень тканин кінцівок і перш за все м'язів. Ішемія при цьому носить безповоротний характер. Клінічним проявом цього ступеня є розвиток м'язових контрактур. III ступінь ішемії розділили на дві групи. III А ступінь - обмежені, дистальні контрактури. При цьому ступені показана екстрена операція з подальшою відстроченої ампутацією або некректомія. III Б ступінь -тотальная контрактура кінцівки. При цьому ступені показана первинна висока ампутація кінцівки.
Ми в своїй клінічній практиці для оцінки ступеня ішемії кінцівки при гострій артеріальній недостатності частіше користуємося класифікацією, прийнятою на кафедрі хірургії ГІУВ МО РФ, за якою виділяються наступні види ішемії:
Вибрані лекції з ангіології. Є.П. Кохан, І.К. Заваріна