Вивчення запалення судинної стінки похитнуло пануюче в ХХ столітті уявлення, ніби атеросклероз обумовлений виключно порушенням метаболізму окремих фракцій холестерину (ХС). Прогресування захворювання, особливо його ускладнених форм (нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда (ІМ), стали пояснювати не тільки впливом на ендотелій «злого ХС» - ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), але і розвитком в ураженій області судинної стінки запалення, причому не завжди пов'язаного з інфекційним збудником.
Ендотелій дає збій
Чим можна пояснити настільки тісний зв'язок запалення ендотеліального шару артерій і атеросклерозу? Ендотелій - функціональний бар'єр між стінкою судини і циркулюючої в ньому кров'ю. Функціональний, оскільки працює як складний орган вагою в 5 сердець і площею, еквівалентній 6 тенісних кортів (площа судинної системи дорівнює 1000 м2 і покрита 1013 ендотеліальними клітинами). Особливістю є те, що він розосереджений по всьому тілу людини і грає величезну роль в гомеостазі, судинної активності, проліферації клітин, імунних реакціях і відгуку на запалення.
У нормі ендотелій:
- володіє антикоагулянтної, фібринолітичної і антитромботичної здібностями;
- бере участь в метаболізмі ліпопротеїнів і ейкозаноїдів;
- є виборчим бар'єром, що перешкоджає проникненню «важких», високомолекулярних білків і ліпопротеїнів в навколишні судини тканини, що призвело б до блоку обміну і припинення життя;
- регулює тонус гладком'язових судин;
- бере участь в зростанні судин, адгезії лейкоцитів і регуляції імунної відповіді на вплив;
- захищає гладкі м'язи судин від дії судинозвужувальних провокаторів.
Як правило, при відсутності артеріальної гіпертензії (АГ), цукрового діабету (СД), інших факторів ушкодження ендотелій залишається інтактним в перші 10-20 років життя людини. До 30 років формується його дисфункція - різного ступеня вираженості. Проявляється зниженням ендотелій-залежної дилатації судин, провиною чому порушення обміну ліпідів - в бік підвищення продукції ХС ЛПНГ. Останні піддаються перекисного окислення, стають більш «агресивними» і під впливом СРБ посилено поглинаються макрофагами. Прогресування атеросклерозу супроводжується виробленням антитіл до модифікованих ЛПНЩ і освітою холестеринсодержащих імунних комплексів (ІК). Крім цього, модифіковані ЛПНЩ активують клітини запалення. А лейкоцити - прозапальні цитокіни: фактор некрозу пухлини, інтерлейкіни (ІЛ) 1 і 2. ІЛ-1 контролює синтез ІЛ-6, який індукує утворення в печінці СРБ. Останній не тільки накопичується в пінистих клітинах атеросклеротичних бляшок, але і відкладається в глибшому шарі інтими судин, посилюючи їх пошкодження і активізуючи запалення, оскільки пов'язується з комплексом комплементу. Т. е. Асептичне запалення судин підтримується аутоімунними порушеннями, що особливо характерно для ускладнених форм атеросклерозу.
Підвищений рівень СРБ асоціюється зі зниженою секрецією основного регулятора вазодилатації - оксиду азоту (NO) і підвищеною продукцією потужного ендогенного вазоконстриктора ендотеліну-1 (ЕТ-1), що виробляється ендотеліальними клітинами, що ще більше погіршує функцію ендотелію.
На всіх стадіях атеросклерозу, і особливо при загостреннях, спостерігається активація клітинного імунітету як складової ланки запалення судин. При цьому вже не має принципового значення рівень ХС, ХС ЛПНЩ і ЛПВЩ в плазмі крові, оскільки иммуновоспалительного процес запущений і буде прогресувати. Тому щонайменше дивною виглядає позиція тих лікарів, які починають ліпідмодіфіцірующую терапію хворих з КБС або її еквівалентами (СД та ін.) Тільки з етапу підвищення рівня ХС і / або ХС ЛПНЩ, а не з моменту постановки діагнозу атеросклеротичного ураження одного або декількох судинних басейнів. В цьому випадку аргументом для терапії є не саме захворювання, а одне з його проявів - порушення ліпідного обміну, що служить тільки «дзеркалом» основної хвороби, яку потрібно лікувати.
«Гасити пожежу в бляшці» статинами
Оскільки самі ранні прояви атеросклерозу починаються з ендотелію, проникність якого для ХС ЛПНГ підвищується завдяки вільним радикалам О2 і збільшення продукції малональдегіда, здається логічним на цій доклінічній стадії для профілактики призначати «антидоти» - наприклад, такий відомий, ендогенно виробляється антиоксидант, як альфа-токоферол (вітамін Е). Але останній не знижує рівень ХС і ХС ЛПНЩ. У осіб з клінічними проявами атеросклерозу він не робить істотного впливу на прогноз життя пацієнтів. Антирадикальні дію має і триметазидин (в Білорусі - предуктал), що виражається в поліпшенні ендотелій-залежної дилатації мікросудин.
Багато протизапальні лексредства - наприклад, аспірин, застосовуваний навіть в низьких дозах (PHS), нестероїдні протизапальні препарати і кортикостероїди (згідно з дослідженням MUNA) - здатні знизити рівень СРБ. Але той же метилпреднизолон (MUNA) погіршив прогноз перебігу КБС, що не дозволяє рекомендувати кортикостероїди для профілактики серцево-судинних ускладнень у хворих з цим захворюванням.
Найнадійнішими антизапальними засобами є статини, що вперше встановлено в 2 дослідженнях по правастатин - CARE і PRINCE. Виявилося, ефективність цього класу препаратів заснована не тільки на зниженні рівня атерогенних ліпідів, але і на прямому протизапальну дію, що дозволяє стабілізувати атеросклеротичної бляшки. Це особливо важливо, коли вона пухка, має тонку «шапку» і готова до розриву ( «вразлива бляшка»), наприклад, при нестабільній стенокардії.
Для раціонального використання статинів як ефективних ліпідмодіфіцірующіх і протизапальних лексредств, що поліпшують функцію ендотелію, важливо знати наступне. У кардіології добре відомий «синдром відміни», коли раптове припинення прийому ліків, наприклад, бета-адреноблокатори, може призвести до драматичних наслідків. Вважалося, що на статини це правило не поширюється. Однак тепер встановлено, що різка відмова від статинів веде до активації механізмів, значно знижують продукцію основного регулятора гомеостазу ендотелію - оксиду азоту. А це створює загрозу інфаркту міокарда, погіршення перебігу КБС - через посилення ризику локального тромбоутворення і підвищення кількості вазоспастических реакцій артерій серця.
Протизапальний ефект впливу на стінку судин мають представники ще 2 класів препаратів, широко використовуваних в кардіопрактіке. Як показали Фремінгемского дослідження і програма PROCAM, незалежно від рівня ХС ЛПНГ, у міру підвищення тригліцеридів (ТГ) (більш 200 мг / дл, або 2,3 ммоль / л) і зниження ХС ЛПВЩ (менше 40 мг / дл і, особливо , нижче 25 мг / дл) - ризик КБС істотно зростає.
Ренін-ангіотензин-альдостером-нова система (РААС) грає значну роль в пошкодженні судин у випадках її значної активації, що спостерігається у багатьох пацієнтів кардіологічної клініки. Препарати, здатні знизити рівень активності «демонічного» ангіотензину-2, зменшують оксидантний стрес, продукцію ендотеліну і альдостерону, швидкість фіброзу судинної стінки і схильність артерій до вазоконстрикції.
До таких ліків відносять інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) і антагоніста АТ1-рецепторів ангіотензину ІІ (АРА). У більшій чи меншій мірі вазопротекторну дію мають всі іАПФ, але в плані реального антисклеротичної впливу у них немає клас-ефекту. Серйозна доказова база, заснована на експериментальному матеріалі та даних клінічних досліджень, є відносно тільки 2 інгібіторів - периндоприлу та раміприлу. У клінічних умовах антисклеротичну дію цих лікарських засобів проявляється виключно при їх використанні в великих дозах: не менше 8 мг і 10 мг на добу відповідно.
Таким чином, класичні уявлення про лікування атеросклерозу як виключно про корекцію порушень ліпідного обміну, сьогодні доповнені розумінням необхідності впливу на процес запалення судинної стінки, «гасіння пожежі» в уразливих бляшках. Незважаючи на встановлену зв'язок підвищеної концентрації маркерів запалення і серцево-судинних катастроф, вони повинні розцінюватися як і фактори ризику, а показники вираженості, агресивності перебігу атеросклерозу. Доцільність визначення СРБ для оцінки ймовірності розвитку ускладнень ІХС, в т. Ч. Нестабільної стенокардії, рестенозов після операцій з реваскуляризації міокарда, інфаркту міокарда, а також для визначення ефективності антисклеротичною і антизапальні терапії, сьогодні не викликає сумнівів.
Щонайменше дивною виглядає позиція тих лікарів, які починають ліпідмодіфіцірующую терапію хворих з КБС або її еквівалентами (СД та ін.) Тільки з етапу підвищення рівня ХС і / або ХС ЛПНЩ, а не з моменту постановки діагнозу атеросклеротичного ураження одного або декількох судинних басейнів . В цьому випадку аргументом для терапії є не саме захворювання, а одне з його проявів - порушення ліпідного обміну, що служить тільки «дзеркалом» основної хвороби, яку потрібно лікувати.
Матеріал призначений для лікарів-кардіологів, терапевтів.