Республіканський клінічний онкологічний диспансер,
Кафедра хірургії та онкології з курсами онкології і патологічної анатомії ІПО,
Башкирська державний медичний університет,
м Уфа
Ключові слова. рак прямої кишки, лапароскопічна хірургія
В даний час колоректальний рак (КРР) є однією з найбільш поширених патологій в структурі онкологічних захворювань. У США КРР займає третє місце в структурі онкологічних захворювань серед обох статей і третє місце серед причин смерті від онкологічних захворювань (1). Основним методом лікування хворих КРР залишається хірургічний. Якщо історія хірургії раку прямої кишки, пов'язана з іменами Lisfanc (1826), Miles (1908) та ін. Нараховує майже 200 років, то перші лапароскопічні операції при КРР почали виконувати лише в 90-х роках XX століття (2,3). Незважаючи на це еволюція малоінвазивних технологій за останні два десятиліття призвела до формування окремого напрямку в хірургії раку товстої кишки. Численні рандомізовані дослідження довели, що лапароскопічні операції при КРР відрізняються від відкритих операцій значно меншою крововтратою, зниженням больового синдрому в післяопераційному періоді, скороченням термінів перебування хворого в стаціонарі і термінів відновлення фізичної активності, зменшенням процесів спайкообразования (4-6).
Проте, лапароскопічна хірургія раку прямої кишки не є загальнодоступним методом лікування (7). Серед причин недовіри до лапароскопічним операціям можна відзначити переконаність деяких хірургів в необхідності ручної ревізії як остаточного методу оцінки поширеності раку, а також сумніви в дотриманні принципів радикалізму подібних операцій. Крім того, лапароскопічні операції при раку товстої кишки відносять до одних з найбільш складних операцій, що виконуються лапароскопически, і вимагають від хірурга широкого досвіду володіння певними навичками. (8).
Положення хворого на столі - на спині з розведеними і зігнутими в колінах під кутом 120-1300 ногами (положення Тренделенбурга) (рис. 1). Після введення оптики головний кінець нахиляється по відношенню до горизонтальної площини на 300.
Рис.1. Положення хворого на операційному столі
Рис.2. Схема розташування операційної бригади та точок доступу. B, D - троакари для інструментів хірурга, С - 12 мм троакар для введення ендоскопа, A - 5 мм троакар для інструменту асистента.
Мал. 3. Лігування і перетин нижньої брижової артерії (НБА) LigaSure 5 мм (зверху).
Знизу - мобілізована пряма кишка (ПК) і кукса НБА. (МП - сечовий міхур, СК - сигмовиднакишка).
При лапароскопически-асистував резекциях виконується ніжнесредінная лапаротомія розрізом довжиною до 7 см. Встановлюється система для ручної ассістенціі (лапаропорт - ретрактор з діафрагмою). У черевну порожнину вводиться рука хірурга, порт дозволяє зберігати необхідний тиск газу в черевній порожнині. Використовуючи руку в комбінації з лапароскопічної візуалізацією і інструментами, хірург може проводити мануальну пальпацію внутрішніх органів, прискорити етапи мобілізації, а також контролювати кровотеча в разі потреби. Відступивши 5 см дистальніше нижнього краю пухлини лінійним степлером (Contour) пряма кишка перетинається, препарат видаляється через лапаротомного доступ. Анастомоз формується апаратним способом. Виконується перитонизация і дренування малого таза, проводиться пошарове ушивання рани.
При екстирпації прямої кишки техніка мобілізації не відрізняється від вищеописаної. Після перетину сигмовидної кишки в лівій клубової області витягується порт, доступ розширюється і формується кінцева сігмостоми. Промежинний етап виконується стандартно з ушиванням промежностной рани і дренуванням пресакральних простору. Повторно накладається карбоксіперітонеум, дренируется малий таз, цілісність тазової очеревини не відновлюється (рис.4).
Мал. 4. Зверху - ушивання промежностной рани, знизу - вид малого таза після дренування пресакральних простору (ПП) двома активними дренажами з боку промежини (1)
і черевної порожнини (2).
Чотирнадцять пацієнтів перенесли лапароскопічну БПЕ: 10 чоловіків і 4 жінки, середній вік склав 58 років (41-79). Два пацієнта раніше перенесли операції на органах черевної порожнини: холецистектомія (1), кесарів розтин (1). Передопераційна ДГТ (5х5Гр) проведена в 12 випадках.
Тринадцять пацієнтів перенесли передню резекцію прямої кишки (5 з них з ручною ассістенціей): 12 чоловіків і 1 жінка, середній вік склав 56,2 (41-71). У 7 пацієнтів вироблено накладення розвантажувальної трансверзостоми.
Середній час лапароскопічної екстирпації прямої кишки склало 185,7 хв (135-300); середня крововтрата 30,4 мл (10-100 мл); і середня тривалість післяопераційного ліжко-дня склала 12 днів (7-19 днів). Післяопераційні ускладнення спостерігалися у двох пацієнтів (нагноєння післяопераційної рани після радіотерапії).
Середній час резекції прямої кишки склало 206,2 хв (180-240); середня крововтрата 41,1 мл (10-90 мл); середня тривалість післяопераційного ліжко-дня склала 10,9 днів (8-16 днів). В післяопераційному періоді у одного пацієнта після низької передньої резекції прямої кишки відзначена неспроможність колоректального анастомозу, формування розвантажувальної трансверзостоми з мінідоступу дозволило купірувати ускладнення. Всім пацієнтам превентивні колостоми були ліквідовані в терміни 2-4 міс після радикальної операції (рис.5).
Мал. 5. Через 2 міс після лапароскопічної передньої резекції прямої кишки
з накладенням превентивної трансверзостоми.
В обох групах не спостерігалося інших інтраопераційних і післяопераційних ускладнень, також не відзначено жодного випадку конверсії.
В післяопераційному періоді відновлення фізичної активності зазначалося на 1-2 добу, відновлення функції кишечника на 2 добу.
Лапароскопічні операції при раку прямої кишки є технічно здійсненними і щадними для пацієнтів не тільки при Сфінктеросохраняющіе операціях, а й при екстирпації прямої кишки. Ретельний відбір хворих дозволяє знизити частоту конверсій і ризик ускладнень, як під час втручання, так і в ранні терміни після операції. Малоінвазивні технології в хірургії раку прямої кишки дозволяють скоротити терміни перебування хворих в стаціонарі, що, безсумнівно, є сприятливим фактором в процесі їх реабілітації.
Ваша думка про представленій роботі (виберіть найбільш відповідну оцінку):
1 бал - Констатація відомих фактів
2 бали - Рішення приватної наукової задачі
3 бали - Дослідження вносить значний вклад в онкологію і / або хірургію
4 бали - Рішення великої наукової проблеми
5 балів - Інноваційний дослідження світового рівня
Дивіться також:
- Однопортова хірургія раку товстої кишки: перший досвід Р.Т. Аюпов1,2, Ю.М. Акмалов2, Р.Р. Агліуллін2, А.П. Ройзман2, Н.А. Тарасов1 Кафедра онкології з курсами онкології і патологічної анатомії ІПО, Башкирська державний медичний [...]
- Результати лікування хворих на рак прямої кишки з метастазами в печінку Н.М. Сулейманов Кафедра хірургії та онкології з курсами онкології і патологічної анатомії ІПО, Башкирська державний медичний університет, Республіканський клінічний [...]
- Еволюція лікування лімфоми Ходжкіна в Республіці Башкортостан Е.Ф. Валіахметова, Науковий консультант - Зав. курсом онкології і патологічної анатомії ІПО БДМУ, доктор мед. наук, професор О.М. Ліпатов Башкирська державний медичний [...]
