Сам по собі вільний білірубін є продуктом розпаду організму. Але так як він несе певну частку токсичності для клітин, його молекули піддаються змінам в силу роботи захисних ферментом. Однак ситуації, коли білірубін підвищений, зустрічаються і при нормально працюючих системах детоксикації.
Обмін білірубіну в організмі
Єдине речовина, з якого в процесі метаболізму утворюється білірубін - гемоглобін. Причому, ці перетворення відбуваються постійно.
Еритроцити «живуть» не більше 3,5-4 місяців. Потім, вони поглинаються макрофагами ретикулярної тканини селезінки. Так само, невелика кількість червоних кров'яних тілець метаболізується іншими тканинними макрофагами. Але найчастіше вони руйнують пошкоджені еритроцити. За одну секунду руйнуванню піддається близько 2-2,5 мільйонів червоних кров'яних тілець. Стільки ж, скільки нових переносників кисню за секунду дозріває в червоному кістковому мозку.
Це важливо! Макрофаг, поглинувши еритроцит, починає його «перетравлення» за допомогою своїх протеолітичних ферментів. Під дією цих же ферментативних молекул гемоглобін зазнає хімічні перетворення, і ставати биливердина. З якого і виходить білірубін.
Білірубін виходить з макрофагів в кров. Він називається непрямим або непов'язаним (некон'югірованная). Дана речовина володіє токсичністю за рахунок ряду властивостей:
- Здатність добре проникати через ліпіди мембран.
- Порушувати процеси переносу атомів кисню цитохромами, що перериває дихальний ланцюг в мітохондріях.
Але в організмі передбачені механізми «знешкодження» білірубіну. Його молекули, виходячи з макрофагів, йдуть в печінку. Тут вони знову поглинаються. Але роблять це вже гепатоцити. Глюкуронилтрансфераза сприяє зв'язуванню білірубіну з глюкуроновою кислоти. Даний процес називається кон'югацією, а вийшла молекула називається прямим (кон'югованим або пов'язаним) білірубіном.
Прямий білірубін по жовчних шляхах потрапляє в кишечник як складовий компонент жовчі. Тут відбувається його подальша трансформація. Велика частина виводитися з калом у вигляді стеркобилина, а невелика (уробилин) виходить через нирки.
Причини підвищення білірубіну і його метаболітів
З усього вищесказаного випливає, що підвищення білірубіну в крові пов'язано з порушеннями одного або декількох етапів його метаболізму:
- Збільшення розпаду еритроцитів. І як результат велика кількість гемоглобіну трансформується в білірубін.
- Зниження функції глюкуронілтрансфераз, що знижує кількість кон'югованого білірубіну. А так як толь його пов'язана форма може надходити в жовчні шляхи, виникає ситуація, коли лабораторні тести відзначають підвищений білірубін в крові.
- Зменшення і повне припинення надходження жовчі (а разом з нею і білірубіну) в просвіт кишечника. Підвищення концентрації білірубіну відбувається через те, що така ситуація сприяє потраплянню жовчі в кров: вона синтезується постійно, а місткість жовчного міхура обмежена.
Так само слід згадати той факт, що при лабораторній діагностиці прийнято визначати пряму і непряму фракції. Справа в тому, що це дає більш детальні уявлення про механізми і рівнях порушень. Наприклад, якщо прямий білірубін підвищений в кілька разів з практично нормальними цифрами прямого, це, швидше за все, пов'язано саме з рівнем його кон'югації. Але про все більш детально нижче.
Клінічні варіанти підвищення білірубіну
У нормі, значення продукту обміну гемоглобіну становить до 20,5 мкмоль / л. При цьому, практично завжди визначаються тільки молекули, пов'язані з глюкуроновою кислотою. Перевищення даних цифр, а також перевищення незв'язаного білірубіну більше 4 мкмоль / л є патологією.
Всі причини підвищення білірубіну в крові можна умовно розділити на 3 групи.
Надпечінкова причини
Вже з визначення зрозуміло, що вони зачіпають самі процеси утворення метаболіту гемоглобіну. До даної групи належать всі гемолітичні анемії і так звану жовтяницю новонароджених. В обох випадках посилений розпад еритроцитів значно перевищує здатність гепатоцитів до кон'югації.
- Анемія Миньковского-Шоффара. Характеризується недоліками при дозріванні еритроцитів, в результаті чого вони втрачають свою пластичність за рахунок порушення трансмембранного потоку електролітів. Такі червоні кров'яні тіла швидко руйнуються в селезінці.
- Серповидно-клітинна анемія. Патологічні еритроцити з'являються як результат порушень процесів синтезу оболонки. Червоні тільця набувають форму півмісяця або «серпів». Ця обставина послужила приводом для назви даної патології.
- Талассемия. Основні відхилення полягають в будові гемоглобіну. роблять функціонально недорозвиненим червоне кров'яне тільце. До того ж, воно патологічно видозмінюється при дозріванні.
У будь-якому випадку, спадкове недокрів'я через підвищеного розпаду гемоглобіну характеризується певним поєднанням симптомів. У всіх випадках відзначаються такі показники: непрямий білірубін підвищений, рівень гемоглобіну нижче 90 г / л, спленомегалія (збільшення селезінки).
До набутих гемолітична анемія відносять всі випадки отруєння гемолітичними отрутами. Ці речовини призводять до посиленого розпаду еритроцитів. Наприклад, оцтова кислота, бензол, ртуть, свинець, хлороформ, ефір, отрута кобри.
Особливе місце займає жовтяниця новонароджених. При детальному розгляді вона є фізіологічним процесом. Справа в тому, що у новонароджених є велика кількість еритроцитів з фетальний гемоглобіном. Він синтезується ще під час внутрішньоутробного розвитку. А на перших тижнях після народження червоні кров'яні тільця починають посилено розпадатися, «звільняючи» таким чином, простір для нормальних еритроцитів.
печінкові причини
Пов'язані із захворюваннями печінки. Це різні вірусні, токсичні та холестатичні (пов'язані з порушення відтоку жовчі з печінки) гепатити; хвороби обміну речовин (жировий гапатоз); захворювання серцево-судинної системи (наприклад, кардіальний цироз печінки).
Відмінною рисою даної групи є поєднання гипербилирубинемии (підвищений білірубін в крові) зі зростанням маркерів ушкодження гепатоцитів: лужна фосфатаза, амінотрансферази. При цьому анемія і спленомегалія практично не розвиваються. А якщо вони і з'являються, то носять вторинний характер. Тобто виникають на тлі далеко зайшла патології.
Підпечінкова причини гіпербілірубінемії
Виникають при патологіях жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, а також усіх випадків, які призводять до порушення нормального відтоку жовчі. Наприклад, рубцеві дефекти великого дуоденальногососочка через виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Набряклий варіант гострого і хронічного панкреатиту. Тут відбувається здавлення загальної жовчної протоки. Нарешті, онкологічні захворювання панкреотодуоденальной зони.
Характерними ознаками «підпечінковій» гіпербілірубінемій є підвищення загального білірубіну за рахунок його кон'югованої фракції, відсутність стеркобилина і уробіліну.
принципи терапії
Не залежно від причин підвищення білірубіну, лікування включає ряд загальних принципів:
- Боротьбу з основною причиною.
- Детоксикаційні заходи.
Якщо етіотропне лікування безпосередньо залежить від причини і фактори підвищення продукту метаболізму гемоглобіну. Те методи детоксикації багато в чому схожі. Вони в обов'язковому порядку включають інфузійно-трансфузійної терапії. Крім того, для таких хворих передбачена специфічна дієта. Вона спрямована на зниження навантаження, яку несуть гепатоцити і їх детоксикаційні ферменти.
(Поки немає голосів)