"ЦИКЛ ЛЕКЦІЙ З ДИТЯЧОЇ ОНКОЛОГІЇ"
Ускладнення ПРОТИПУХЛИННОЇ ТЕРАПІЇ І ВТОРИННІ ПУХЛИНИ
Глава 5.
При лікуванні злоякісних пухлин у дітей використовуються всі три відомі методу лікування пухлин: хіміотерапія, променева терапія і хірургічний метод. При сучасній передопераційної терапії вдається в більшості випадків уникати великих калічать операцій, тому ускладнення хірургічного методу лікування у онкологічних хворих в основному не відрізняються від звичайних післяопераційних ускладнень.
Хіміо- та променева терапія можуть викликати безпосередні та віддалені наслідки лікування, що виникають іноді навіть через багато років.
Безпосередні ускладнення хіміотерапії.
Тканини зростаючого організму в різній мірі страждають від шкідливих впливів, пов'язаних з цтотоксіческім лікуванням.
Нудота і блювання - найчастіші ускладнення хіміотерапії і у дорослих ці ускладнення зустрічаються майже у 85% хворих. Частота нудоти і блювоти у дітей вивчена менш ретельно в силу неможливості часом чітко документувати ці ускладнення. Відомо, що при виникненні блювоти під час першого курсу хіміотерапії, в подальшому частота та інтенсивність нудоти і блювоти можуть бути виражені в більшій мірі. Тому дуже важливо звести до можливого мінімуму ці неприємні ускладнення і профілактувати їх виникнення. Для контролю над нудотою і блювотою необхідно мати на увазі ступінь еметогенного різних препаратів. Деякі хіміопрепарати практично не викликають блювоту у дітей: вінкристин, етопозид, низькі дози цітозара. Ряд інших препаратів володіють помірною еметогенного (циклофосфан, доксорубіцин, дактіноміцін і карбоплатин). Високим ступенем еметогенного характеризуються цисплатин, високі дози мелфалана, іфосфаміду і цітозара. В останні роки з появою в клінічній практиці блокаторів 5-НТ 3 рецепторів (зофран, Навобан, Кітрі) проблема нудоти і блювоти у онкологічних хворих практично вирішена.
Місцеві реакції при введенні ряду цитостатиків можуть виникати при порушенні правил інфузії, як наприклад, при ектравазальном попаданні доксорубіцину, рубомицина, вінрістіна і дактіноміціном, - некроз шкіри і клітковини.
Флебіти виникають після введення концентрованих розчинів цитостатиків при недотриманні правил розведення препаратів.
Нейропатії: периферичні (арефлексія, парестезії, слабкість, атонія), парези черепно-мозкових нервів, вегетативні порушення (запори, динамічна непрохідність, затримка сечі) можуть виникати після застосування вінкалкалоідов - винкристина, винбластина і віндезіна.
Діарея може бути викликана безпосереднім токсичним впливом цитостатиків (циклофосфан, ифосфамид, комбінація високих доз цітозара з антрациклінами) на швидко діляться клітини слизової оболонки кишки. Пошкодження клітин викликає втрату рідини і посилення перистальтики. Діарея зазвичай триває під час застосування ліків, її викликав, але іноді може затягуватися на більш тривалий термін. Цей стан може погіршити електролітні порушення, що виникають при застосуванні нефротоксичних цитостатиків.
Мукозіт- запалення слизових оболонок, виникає при впливі цитостатиків на швидко проліферуючі клітини слизових оболонок шлунково-кишкового тракту (стоматит, езофагіт, ентероколіт, проктит). Клінічно це проявляється больовим синдромом і діареєю. Особливо тропний до слизистих антрацикліни, дактіноміцін, високі дози цітозара, метотрексат (при неадекватному введення лейковорина). Найчастіше мукозит виникає на 5-7 день після початку інфузії цитостатика, його тривалість та інтенсивність багато в чому залежать від адекватності супровідного лікування. Порушення цілісності бар'єрів є фактором для розвитку важких інфекцій.
Мієлосупресія може бути, як наслідком самого пухлинного процесу (лейкемії, метастази в кістковий мозок), так і результатом цитостатического лікування. При використанні сучасних програм інтенсивної хіміотерапії при більшості злоякісних пухлин у дітей це ускладнення зустрічається практично у кожного другого леченного дитини. Практично всі цитостатики (за винятком вінкалкалоідов, блеомицина і аспарагинази) є мієлотоксичності. Дитячий онколог, застосовує сучасні програми терапії повинен ясно усвідомлювати серйозність наслідків, що виникають в ході інтенсивного лікування, повинен володіти всім арсеналом супровідної терапії і повинен інформувати батьків про можливе фатальних ускладненнях.
Найнебезпечнішим проявом мієлосупресії є нейтропенія.
Зниження числа нейтрофілів менше 0,5 '10 9 / л і особливо менше 0,2' 10 9 / л вкрай небезпечно в плані розвитку різних інфекційних ускладнень. Інфекції - найчастіша причина смерті хворих під час інтенсивного протипухлинного лікування. Розпізнавання інфекцій у нейтропенічних хворих утруднено через збочення класичної клінічної картини в силу відсутності у цих хворих "нормального" запальної відповіді. Збудниками інфекцій можуть бути як екзогенні, так і ендогенні мікроорганізми (див. Спеціальну главу).
Цитостатики можуть пригнічувати продукцію тромбоцитів, причому зрілі циркулюють тромбоцити, як правило, не страждають, а мішенню цитостатиків є клітини -предшественнікі тромбопоезу. Тривалість життя циркулюючих тромбоцитів 2-5 днів, тому мінімальний рівень тромбоцитів очікується, як правило, на 10-14 день після введення цитостатиків. При використанні низки цитостатиків (наприклад, бусульфана і BCNU) максимальне зменшення кількості тромбоцитів спостерігається пізніше (до 3-х тижнів). Класично стан тромбоцитопенії описується при зниженні числа тромбоцитів в периферичної крові до рівня