Оцінка серцебиття плода може здійснюватися за допомогою аускультації (вислуховування) серцебиття плоду. Аускультація серця плоду - найпростіший метод. Для цього потрібен лише акушерський стетоскоп. Він відрізняється від звичайного стетоскопа широкої воронкою, яка прикладається до живота вагітної, а до іншого кінця лікар прикладає своє вухо. За багато років форма стетоскопа майже не змінилася. Класичний акушерський стетоскоп - дерев'яний, але зараз зустрічаються і пластмасові, і алюмінієві.
Серцебиття плоду, яке прослуховується через черевну стінку, - один з найважливіших показників життєдіяльності плода, оскільки по його характеру можна оцінити стан плода.
Серцеві тони плода можна прослухати приблизно з середини вагітності, (з 20-го тижня), рідше - з 18-го тижня. При збільшенні терміну вагітності серцеві тони вислуховуються більш чітко. Акушер-гінеколог обов'язково проводить аускультацію серця плоду при кожному огляді вагітної жінки і під час пологів. Під час сутичок лікар визначає серцебиття плода приблизно кожні 15-20 хвилин. Вислуховування серцевих тонів плода проходить в положенні вагітної лежачи.
Крім серцебиття плода при аускультації живота вагітної жінки визначаються також і інші звуки: скорочення аорти і скорочення маткових судин (дмуть шуми, які збігаються з пульсом жінки), кишкові шуми (переливаються і нерегулярні булькающие). При аускультації серцебиття плода акушер-гінеколог визначає ЧСС, точку найкращого вислуховування тонів, характер і ритмічність серцевих скорочень. Тони серця плоду вислуховуються в вигляді ритмічних подвійних ударів, частота яких приблизно 140 ударів в хвилину, що в 2 рази частіше, ніж у матері. Від положення плода в порожнині матки залежить положення точки, в якій тони серця вислуховуються найкраще. У разі головного передлежання (плід розташований головою вниз) биття серця добре прослуховується нижче пупка зліва чи справа, це залежить від того, в який бік повернута спинка дитини. При поперечному положенні дитини серце чітко прослуховується на рівні пупка, зліва чи справа, в залежності від того, в який бік звернена головка плода. У разі тазового передлежання серцебиття найкраще вислуховується вище пупка. При багатоплідній вагітності на терміні понад 24 тижнів серцебиття чітко чутно в різних відділах матки.
При прослуховуванні серцевих тонів плода лікар визначає їх ритмічність. Тони бувають ритмічними, тобто виникають через рівні проміжки часу, і аритмічний (неритмічними), що виникають через неоднакові проміжки часу. Аритмічний тони можуть говорити про вроджені вади серця або внутрішньоутробної гіпоксії (кисневої недостатності) плода. Також акушер визначає характер тонів, які бувають ясними і глухими. Ясні тони чітко чутні і є нормою. Глухі тони говорять про внутрішньоутробної гіпоксії.
Биття серця плоду може погано вислуховувати в разі:
многоводия або маловоддя;
розташування плаценти по передній стінці матки;
надлишкової товщини передньої черевної стінки при ожирінні;
підвищеної рухової активності плода;
Під час сутичок акушер прослуховує серцебиття плода приблизно кожні 15-20 хвилин. При цьому лікар оцінює серцебиття плода до та після сутички, щоб з'ясувати, як плід на неї реагує. Під час потуг доктор вислуховує биття серця після кожної потуги, так як потуги - це відповідальний період для плоду, оскільки під час потуг скорочуються м'язи черевної стінки, матки і тазового дна у жінок, що призводить до стиснення судин матки, в результаті чого зменшується надходження кисню до плоду.
447. Послідовність виконання вагінального дослідження в пологах
Проведення вагінального дослідження вимагає суворого дотримання правил асептики і антисептики, що включають туалет зовнішніх статевих органів розчином перманганату калію 1: 1000 і їх обробку 1% розчином йодоната. Під сідниці породіллі підкладають стерильну підкладну клейонку. Перед здійсненням вагінального дослідження лікар миє руки, як перед порожнинної хірургічної опе-рацією.
При піхвовому дослідженні встановлюють ступінь зрілості шийки матки і згладжування її, розкриття маткового зіву, визначають цілість плід-ного міхура, передлежачої частини плода і висоту її стояння по відношенню до площин таза, вставляючи-ня перед частини по розташуванню опозна-вательного точок (джерельця, шви). Крім того, изу-ють особливості будови кісткового тазу, вимірюють діагональну кон'югату.
При спостереженні в періоді розкриття шляхом опро-са породіллі і контролю стану подкладной пе-ленки відзначають час виливання навколоплідних вод. Відразу після злиття вод виробляють вагінальне дослідження, при якому переконуються у відсутності плодового міхура. При нормальному перебігу пологів око-лоплодние води виливаються в кінці першого періоду. Навколоплідні води в нормі світлі, прозорі, не мають запаху, їх кількість не перевищує 200 300 мл. У ряді випадків навколоплідні води мають зелений колір за рахунок домішки меконію, що свідок-ствует про гіпоксії плода, ще рідше навколоплідні води можуть бути пофарбовані кров'ю в зв'язку з перш-часової відшаруванням плаценти або почався раз-ривом матки.
Велика увага приділяється в першому періоді пологів контролю за станом плода Інформацію про його стан одержують при вислуші-вання серцебиття плода акушерським стетоскопом або апаратом «Малюк», а також шляхом реєстрації електро- і фонокардіограмми плода. При цьому вчи-ють частоту серцебиття плода, ритм і звучність тонів. У нормі частота серцебиття плода коливає-ся від 120 до 140 в хвилину.
В останні роки з'явилася можливість прово-дить тривалий час одночасний контроль за родовою діяльністю і станом плода (запис кардіото-кограмми). Так, за допомогою кардіомонітор одно-тимчасово реєструються серцебиття плода (тахо-грама) і скорочення матки (токограмма). Вислуховування серцебиття плода в першому періоді пологів проводиться кожні 20 хв, а після злиття навколоплідних вод - кожні 5-10 хв.
При зміні серцебиття плода акушерка (медична сестра) повинна негайно повідомити про це лікаря. Можливі зміни ритму серце-биття плоду. Замість постійного стійкого серд-цебіенія ритм його починає змінюватися, то зменшимо до 90-100 ударів в хвилину, то частіші до 140- 150 в хвилину. Нерідко зміни ритму поєднуються із змінами його звучності. Серцебиття плоду стає глухим або надмірно звучною. Изме-вати ритму і звучності серцебиття плоду являють-ся найбільш типовими проявами гіпоксії (киць-лородной недостатності) плода (див. Гл. VII). Симп-томом гіпоксії плода є також зміна його рухової активності, породілля при цьому зазначає бурхливий ворушіння плода або, навпаки, ослаблене (тихе) ворушіння. У зв'язку з можливістю подоб-них ускладнень під час пологів акушерка (медична сестра) повинна постійно довідуватися в породіллі про її відчуттях.
Якщо лікар підтверджує виникнення гіпоксії плода, медична сестра (акушерка) ретельно виконує його призначення (інгаляція кисню, вве-дення в вену 40 мл 40% розчину глюкози, 4 мл 5% розчину аскорбінової кислоти, 100 мл кокарбоксі-лази, 4 мл 1% розчину сігетіна і ін.), що способст-яття поліпшенню стану плода.
Інструментальні методи реєстрації сердцебіе-ня плода і вираженості родової діяльності (моніторного спостереження) особливо необ-ходимо при веденні пологів у породіллі з великим ступенем ризику: при важких формах пізнього ток-сикоза, іммуноконфліктной вагітності, пороці серця, діабеті та ін. З метою комплексної оцінки стану плода при веденні подібних пологів у пиці-ниць при цілому плодовому міхурі використовують метод амніоскопіі. Метод дозволяє судити про стан плода на підставі якісної характеристики навколоплідних вод (див. Гл. IV)
Важливе значення для нормального перебігу родо-вого акта має функція сечового міхура. Породіллі рекомендується спорожняти сечовий міхур кожні 2-3 год. Переповнення сечового міхура справляє негативний, послаблює вплив на родову діяльність. Якщо породілля не може опо-Рожнів сечовий міхур самостійно, то вироби водять його катетеризацію. З цією метою зовнішні статеві органи обмивають розчином перманганату калію. Акушерка (медична сестра) миє руки з милом і протирає їх спиртом. Вказівним і великим пальцем лівої руки розсовує малі статеві губи, зовнішній отвір уретри протирає марлевим стерильним тампоном. У праву руку бе-РЕТ м'який еластичний катетер і обережно вводить його через сечовипускальний канал в сечовий пу-зирь. Катетеризація сечового міхура у породіллі Можуть виникнути труднощі зі внаслідок набряку уретри або низького розташування голівки плоду. Не слід проводити цю процедуру з зусиллям, катетер повинен легко, без ускладнень проходити уретру.
Сеча породіллі в нормі прозора, солом'яно-жовтого кольору. При відсутності переповнення сечі-вого міхура кількість сечі не перевищує 150 200 мл. При необхідності сечу направляють для дослідження в лабораторію.
У першому періоді пологів також необхідно на-блюдать за функцією кишечника. Зазвичай ки-шечника спорожняти за допомогою очисної Кліз-ми під час вступу породіллі в пологовий будинок. В подальшому, якщо протягом 12 год не зазначено спорожнення кишечника, ставлять очисну клізму повторно.
З метою п рофі л а кти ки висхідній ін-фекции стежать за чистотою зовнішніх статевих органів породіллі, кожні 6 год проводять їх туалет розчином перманганату калію 1: 1000. Крім того, туалет зовнішніх статевих органів з подальшою зміною стерильної подкладной пелюшки обов'язково осуществляют- перед виробництвом піхвового дослідження.
При полком відкритті маткового зіва і опускання голівки плоду в порожнину малого таза породіллю пе-РЕВОД в родовий зал, де продовжують спостереження.
48. Методики визначення передбачуваного терміну пологів.