Що таке брадикардія або повільне серце?
Брадикардія - стан, при якому частота серцевих скорочень стає менше 60 ударів / хвилину. Ця межа досить умовна, але вона цілком може бути застосована у дорослої людини (в педіатричній практиці діють зовсім інші критерії).
Зволікання або помилка в призначенні етіотропної терапії брадикардії може коштувати життя хворому.
Якщо тахікардія завжди була або елементом природної пристосувальної реакції організму, або патологією, то брадикардія (або варіант її існування) розглядається як норма для організму, або як спочатку патологічний процес, або як крайній ступінь виснаження пристосувальних реакцій.
Коли ми маємо справу з добре тренованим людиною, реєстрація у нього пульсу рідше, ніж 60 ударів в хвилину в стані спокою - звичайна справа. Власний досвід обстеження спортсменів дозволив зареєструвати значно більш екстремальні частоти: при холтерівське моніторування електрокардіограми в одного молодого чоловіка 17 років вдалося в передранкові години зареєструвати частоту серцевих скорочень 32 за хвилину. Під час тренування цей же молодик виявився здатний розвинути синусовую тахікардію 180 серцевих скорочень в хвилину. Подібна варіабельність в поєднанні з повною відсутністю будь-яких скарг на стан здоров'я, компактним «краплинним» серцем за даними оглядової рентгенографії, нормальною формою і розміром камер і стінок серця (ФВ 72%) дозволяють з високим ступенем імовірності стверджувати про физиологичности подібної брадикардії і прогнозувати успішну спортивну кар'єру для такого обстежуваного (в даному випадку - футболіста). Подібні стани Е.В.Земцовскій «назвав синдромом синусового вузла». Такий феномен характерний для спортсменів, які б виробляли в собі витривалість при тривалих навантаженнях (циклічні види спорту).
Що могло б насторожити при обстеженні спортсмена в разі брадикардії?
діагностика брадикардії
Необхідно пам'ятати, що, як правило, в сучасному великому спорті, особливо в циклічних видах, ми маємо справу з підлітками, які не дуже розташовані скаржитися, тому їх дуже важливо вчасно «розговорити». У подібній справі неоціненна роль медика, що працює зі спортсменом, і повне до нього довіру.
Скарги можуть бути найрізноманітнішими. Звичайні методики збору анамнезу можуть не дати результату. Тривалий час такий пацієнт буде без всякого дискомфорту для себе виконувати досить високий рівень звичайних людських навантажень, тому необхідно акцентувати увагу на переносимості спеціальних навантажень під час тренування або змагань. Не завжди спортсмен може сформулювати свої відчуття мовою, звичним для лікаря, варто спробувати вивчити його терміни. Є сенс пошукати в його відчуттях прояви слабкості, запаморочення, серцебиття. Ці відчуття не специфічні тільки для брадикардії. Тахікардія може викликати їх з не меншим успіхом. Особливо часто вводить в оману відчуття серцебиття: воно може супроводжувати як брадикардії, так і тахікардії, і нормальній частоті серцевих скорочень.
2. Ритм стає більш ригідні.
Рання поява такої ознаки - прерогатива добового моніторування електрокардіограми. Виходячи з цього, можна зробити дуже простий висновок: холтерівське моніторування ЕКГ має бути рутинною практикою в медицині.
Якщо у спортсменів брадикардія можна вважати варіантом норми, то виявлення її у інших людей, які не займаються активно спортом, вимагає пояснення (нагадаю, що зараз ми говоримо про молодих людей, які вважають себе практично здоровими). Для зручності можна розділити цю когорту на дві:
♦ ті, хто відчуває дискомфорт, пов'язаний з рідкісним пульсом;
♦ ті, хто такого дискомфорту не відчуває.
Поява неприємних відчуттів пов'язано з двома факторами:
• швидкістю розвитку брадикардії (при поступовому наростанні брадикардії до певного моменту пацієнти її не відчувають);
• ступенем її вираженості (навіть надпотужне серце не в змозі забезпечити адекватний викид при ЧСС, наприклад, 16 ударів в хвилину).
приклади брадикардії
Холтерівське моніторування ЕКГ має бути рутинною практикою в медицині
причини брадикардії
У іншого пацієнта, 20 років, після важких змагань розвинулася різка брадикардія, з'явилася задишка. При ехокардіоскопії виявлено дилятацию порожнин серця і значне зниження фракції викиду (до 28%). Температурна реакція була відсутня. Незважаючи на масивну стероидную і антибактеріальну терапію, пацієнт помер через три доби лікування від прогресуючої серцевої недостатності. На секції виявлено фрагментація миокардиального синцития, виснаження коркового речовини надниркових залоз з крововиливами в нього. Можливо, джерелом септицемії був виявлений каріозний зуб з ознаками періодонтиту. За словами тренера, молода людина останні кілька днів життя брав таблетки від зубного болю, але, з огляду на щільний графік тренувань і змагань, не потрапив до стоматолога.
Описаний випадок дозволяє зайвий раз нагадати, що фізичні перевантаження призводять до імунодефіцитних станів, і сепсис внаслідок цього у спортсменів - не рідкість.
Торкнемося і такої причини брадикардий, як травми грудної клітини. М.С. Кушаковский описує інфаркти в зоні синусового вузла при закритій травмі грудної клітки, в свою чергу, Н.М. Амосов і Я.А. Бендет згадують про виникнення блокад після невдалої канюлізаціі верхньої порожнистої вени і ненормального дренування легеневих вен в кардіохірургічної практиці. Описано блокади як причини брадикардий при випадковому прошивці елементів провідної системи серця при імплантації клапанів серця.
При виявленні брадикардії у молодої людини слід з'ясувати, чи відчуває він якийсь дискомфорт? Якщо немає, то потерпіти з висновками до реєстрації електрокардіограми. При виявленні безсимптомної синусової брадикардії логічно запропонувати обстежуваному після виконання ехокардіоскопії і холтерівського дослідження пробу з фізичним навантаженням, яка і дозволить або оцінити ситуацію як фізіологічну, або буде підставою для дообстеження.
При наявності скарг можливе втручання навіть до реєстрації ЕКГ. Такі заходи, як призначення м-холінолітики, еуфіліну, b-адреномиметика при вираженій брадикардії, що приводить до синдрому малого викиду, є обов'язковими навіть без можливості реєстрації електрокардіограми. При неефективності останніх, синдром малого викиду є показанням для застосування тимчасової кардіостимуляції (трансвенозной або хоча б трансторакальной). Є великою помилкою асоціювати інвазивне втручання з метою нормалізації частоти серцевих скорочень тільки з літнім віком.
У всіх випадках необхідно уважно оглянути грудну клітку: наявність будь-якої ознаки травматизації грудної клітини є показанням для обов'язкової реєстрації електрокардіограми незалежно від наявності скарг.
Фізіологічний варіант брадикардії в літньому віці зустрічається значно рідше, хоча повністю виключити його можливість не можна: візьмемо, наприклад, практикують йогів. Оскільки більшість людей похилого віку в нашому суспільстві ріднить з йогами тільки обсяг споживаної їжі, то ми перейдемо до інших, більш часто зустрічається ситуацій.
Синдром синусового вузла
Не можна обійти увагою такий феномен, як артеріальна гіпертензія при брадикардії. У ряді випадків, особливо при патологічної брадикардії, для збереження адекватної перфузії життєво важливих органів організм як би «намагається компенсувати» відсутню частоту спазмом периферичних судин. Часто лікарі починають знижувати цей тиск, не усунувши гемодинамически значиму брадикардію. Це призводить до катастрофічних наслідків.
Наступною причиною, яка може привести до брадикардії літньої людини, є медикаментозне вплив. Найбільш часто ми стикаємося з брадикардією при дигиталисной інтоксикації, хоча, відзначимо, що зараз дигитализация призначається значно рідше. Ще двадцять років тому другим препаратом після дигіталісу, що викликають брадикардію у літніх людей, був клофелін, рясно ними поглинається. Зараз вперед висунулися β-адреноблокатори, антагоністи кальцію та їх поєднання. Одночасне призначення дилтіазему і атенололу або препаратів тривалої дії (бетаксолол!) Через певний час гарантовано приводить пацієнта до некерованої гіпотензії і брадикардії.
Найскладніше в діагностиці причин таких брадикардий - збір анамнезу. Навіть якщо літня людина і пам'ятає, що він приймає, то далеко не завжди він пам'ятає, чи прийняв він ліки. Нам досить часто доводиться мати справу з передозуванням гіпотензивних препаратів, дигіталісу (особливо, коли забувають перейти з режиму насичення в режим підтримуючих доз), кордарона.
У ряді випадків ми стикалися з порушенням стандартизації лікарських препаратів.
Пацієнт тривалий час приймав генеричний атенолол в дозі 150 мг / добу, потім син привіз йому кілька упаковок атенололу іншого виробника. Через кілька днів пацієнт виявився у відділенні кардіологічної реанімації з різко вираженою гіпотензією і брадикардією. Як виявилося, при застосуванні стандартизованого препарату йому достатньо 100 мг / добу.
Така причина брадикардії як гіпотиреоз у літніх людей зустрічається, причому набагато частіше, ніж можна припустити. Неувага лікаря іноді призводить до трагічних наслідків в абсолютно курабельной ситуації.
Уявіть собі літньої людини, наприклад, ще й який переніс інфаркт міокарда. У нього є набряки, задишка, слабкість. Те, що крім цього є ще й сонливість, запори, сухість шкіри (він же отримує сечогінні!) Швидше за все, може залишитись непоміченим. Температуру тіла ніхто взагалі не буде вимірювати, а відсутність її підвищення при, скажімо, простудних захворюваннях, буде віднесено на рахунок загальної ареактівності пацієнта з хронічною серцевою недостатністю. Через якийсь час такий пацієнт помре, і його смерть віднесуть на рахунок все тієї ж хронічної серцевої недостатності, так і не спробувавши з'ясувати, якщо не за життя, так хоч після смерті, як там вела себе щитовидна залоза.
Трагізм подібної ситуації полягає в простоті корекції такого стану L-тироксином. Абсолютно зрозумілі можливості дослідження гормонів щитовидної залози в умовах районних лікарень, але чому всі забувають про можливості призначення пробної терапії? Так, дійсно, ми починали з дуже маленьких доз, збільшуючи їх поступово по 12,5 мг тироксину, але в ряді випадків таке титрування було винагороджено абсолютно фантастичним ефектом лікування.
синусова брадикардія
Зупинимося ще на деяких причинах брадикардії, які можуть викликати її в будь-якому віці. З курсу інфекційних хвороб ми знаємо про існування брадикардії при status typhosus. Беручи до уваги нинішню епідеміологічну ситуацію, не виключено, що з такими пацієнтами доведеться зіткнутися. Описано дисфункції синусового вузла при бруцельозі, паразитарних інвазіях.
У ряді випадків не тільки гіпотиреоз, а й тиреотоксикоз (при особливо важких формах з некротізаціей тканини синусового вузла) може спричиняти брадикардію. Випадки брадикардії описані при практично всіх системних захворюваннях сполучної тканини, при цукровому діабеті (!), При м'язової дистрофії Фридрейха. Ми спостерігали пацієнта з величезним флотируются тромбом в нижньої порожнистої вени, який досягав вільним кінцем до вушка правого передсердя.
Впливу ЦНС (іноді пов'язані з нашими медичними маніпуляціями) досить часто можуть спричиняти брадикардію. Нагадаємо також про брадикардії як компоненті гипертензионно-ликворного синдрому. Надмірні вагусні впливу можуть викликати навіть рефлекторну зупинку серця.
Останній розділ нашого огляду присвячений брадикардії, яка і у літніх, і у молодих є, на жаль, провісником смерті. Ця брадикардія виникає при повному виснаженні можливостей компенсації і супроводжується різким гіпотензією, гіпотермії і порушенням свідомості. Електрокардіографічно реєструються значно розширені шлуночкові комплекси зі значно подовженим інтервалом QT. У міру прогресування стану спостерігається міграція водія ритму від синусового вузла до водіїв ритму нижчих порядків з кінцевим результатом в мелковолновой фібриляцію шлуночків, а частіше, - відразу в асистолию. Цей сценарій реалізується практично при всіх причинах термінальних станів і є фінальним проявом поліорганної недостатності. В цьому випадку ми такого пацієнта нічим допомогти не можемо.