Сергій Анатолійович Дубський
К.м.н. лікар-уролог відділення андрології і урології ФГУ Ендокринологічний науковий центр Росмедтехнологий
[email protected]
Основними методами корекції стриктури уретри в даний час є: бужування, внутрішня оптична уретротомія, резекція і анастомотіческіе пластика, замісна пластика.
Бужування - паліативний метод, який можливий для короткочасного або періодичного застосування після оптичної уретротомія і деяких способів уретропластика. Внутрішня оптична уретротомія рекомендується як одне-дворазова операція при первинних коротких (до 1,5 см) стриктурах уретри задній, при первинних коротких (до 1 см) стриктурах пенильной уретри з мінімальним спонгіофіброзом і при рецидиві стриктури після замісної пластики.
Резекція і анастомотіческіе пластика - найкраща техніка одномоментної корекції коротких стриктур (не більше 2-2,5 см) в бульбозной і мембранозному відділах уретри. Але вона не рекомендується при пенільних стриктурах, так як призводить до істотного вкорочення і деформації статевого члена.
Замісна пластика. Із самої назви стає зрозумілим основний принцип операції - реконструкція тканин сечівника додатковим пластичним матеріалом.
У вітчизняній і зарубіжній літературі описано безліч різноманітних способів реконструкції протяжних дефектів уретри з використанням методики замісної пластики за допомогою васкуляризованих аутолоскутов або трансплантатів. Основним, широко використовуваним, аутолоскутом служить пенильного шкіра. Шкіра мошонки не рекомендується до використання через наявність безлічі волосяних фолікулів, що доставляють в подальшому додаткові проблеми. Як трансплантатів в різний час пропонувалося використання різних пластичних матеріалів, таких як екстрагенітальна шкіра, шкіра задньої поверхні вушних раковин, вагінальна оболонка яєчка, слизова оболонка сечового міхура, аутів. Очевидно, що кожна використовувана в якості трансплантата тканина має не тільки різними морфологічними ознаками, але і недоліками, пов'язаними з ризиком розвитку ускладнень і рецидиву стриктури. Крім того, технічні особливості забору трансплантатів можуть привести до порушення в тій чи іншій мірі функції донорської ділянки та органу. Застосування різних гетерологічних матеріалів в переважній кількості спостережень супроводжувалося незадовільними віддаленими результатами і не рекомендується до використання. З іншого боку, недавно отримані перші успішні і дуже перспективні результати пластики уретри за допомогою розсмоктуються колагенових матриць, збагачених аутофібробластамі, що забезпечують регенерацію власної тканини уретри.
В останні два 10-річчя особливу увагу фахівців приділяється застосуванню в якості аутотрансплантата слизової оболонки ротової порожнини (щік, губ і язика).
На підставі результатів численних експериментальних досліджень та узагальнення клінічного досвіду корекції стриктур уретри, гіпоспадія і епіспадія у дітей і дорослих було доведено, що слизова оболонка ротової порожнини в даний час є кращим матеріалом для замісної пластики уретри. У зв'язку з тим, що паркан слизової технічно легше здійснимо з боку щоки і супроводжується меншим ризиком розвитку ускладнень, частіше використовується саме ця донорська зона, що і зумовило назву методики - Буккальная уретропластика.
Переваги використання буккальной слизової:
- слизова щоки (багатошаровий плоский епітелій) за будовою схожа з епітелієм пенильной і головчатой уретри (багатошаровий циліндричний епітелій);
- вона стійка до розтягування і розриву за рахунок великої кількості сполучнотканинних зв'язків між lamina propria і епітелієм слизової;
- має сприятливі імунологічні властивості, резистентність до інфекцій;
- постійна доступність, легкість забору клаптя. Основні показання до проведення буккальной уретропластика:
- протяжна (понад 2 см) стриктура і облітерація бульбозной уретри;
- стриктура і облітерація пенильной і головчатой уретри;
- склеротичний баланит;
- стану після попередніх невдалих пластик уретри.
Проведення буккальной уретропластика доцільно, коли є необхідність поздовжнього заміщення півкола уретральной трубки протягом, як правило, понад 2 см. Формування стінки сечовипускального каналу проводиться за рахунок фіксації трансплантата за принципом «слизової всередину просвіту» на попередньо підготовлену уретральную майданчик або безпосередньо на стінки розсіченого сечовипускального каналу відповідно до проведеної методикою. Вибір методики операції здійснюється індивідуально, залежно від етіології, протяжності і локалізації патологічного ділянки в уретрі, перенесених раніше хірургічних втручань в зоні операції, тяжкості спонгіофіброза і визначається досвідом хірурга-уролога.
Основні методики замісної буккальной уретропластика
- Пластика «накладкою» трансплантата (onlay graft): - дорсальная фіксація; - вентральна фіксація; - латеральна фіксація.
- Пластика дорсальній «вставкою» трансплантата (inlay graft).
- Анастомотіческіе збільшує пластику (roof-strip).
- Комбінована пластика: - дорсальная вставка + вентральна накладка букальний трансплантатів; - дорсальная накладка буккального трансплантата + вентральна накладка пенильного шкірного клаптя.
- Двоетапна уретропластика.
Двохетапне оперативне лікування з використанням слизової щоки показано хворим зі стриктурою, ускладненою важким періуретральних фіброзом і недоліком пластичного матеріалу в зоні хірургічного втручання. Принципом 1-го етапу операції є формування уретральной майданчики і трансплантація на неї слизової після висічення ураженого сегмента уретри. Через 4-6 місяців проводиться 2-й етап - тубулярізація уретри.
Одномоментна пластика протяжного дефекту уретри тубулярізірованним буккальном трансплантатом не рекомендується до виконання в зв'язку з негативним у більшості випадків прогнозом результату операції.
Пенильного уретра При ураженні пенильной і головчатой частини уретри рекомендована уретропластика дорсальній накладкою або вставкою буккального трансплантата. Справа в тому, що внаслідок відносного нестачі тканин, що покривають пенильного уретру, і меншого обсягу спонгиозного тіла можливість приживлення вентрально розташованого буккального трансплантата дуже мала. При пластиці гландулярного уретри високий ризик суживания зовнішнього отвору уретри при ушивання розведених «крил» головки, що може привести до меатостеноз, утворення свищів і рецидиву стриктури. У хворих з ксеротіческім баланітом (lichen sclerosus), як правило, основною технікою хірургічного лікування є двоетапна Буккальная уретропластика. Внутрішня уретротомія і корекція пенильного шкірним клаптем протипоказані при цьому захворюванні, так як ризик рецидиву захворювання знижується тільки при використанні екстрагенітальної пластичного матеріалу.
Суть пластики полягає у виконанні стріктуротоміі уретри з подальшою реконструкцією задньої стінки буккальной слизової (при дорсальній методикою) і її фіксуванням абсорбіруемих швами і / або за допомогою фибринового клею до кавернозних тіл по всій поверхні. Вентральна пластика буккальной слизової була впроваджена як альтернатива використанню трубчастих шкірних клаптів. Технічно вентральна фіксація трансплантата виконується легше, ніж дорсальная, однак вона містить в собі деякі спеціальні прийоми, які слід виконувати в ході реконструкції.
У тих випадках, коли використання тільки одного трансплантата (вентрального або спинного) не дозволить реконструювати необхідний просвіт бульбозной уретри, рекомендується комбіноване застосування дорсальній вставки і вентральної накладки слизової. У разі непротяжних облітерації бульбозной уретри і при скруті в накладенні кінцевого анастомозу без натягу після резекції окклюзирована ділянки показана збільшує замісна уретропластика з анастомозірованія країв по вентральній півкола, а бічних стінок - по краях дорсально фіксованого буккального трансплантата.
При облітерації протяжного сегмента сечівника показана замісна пластика васкуляризированной циркулярним шкірним аутолоскутом або двостадійна уретропластика з використанням розщепленого шкірного або буккального трансплантата. В останньому випадку на кавернозних тілах виробляють формування уретральной майданчики з буккальной слизової і тимчасової промежностной уретростомии з подальшою тубулярізаціей неоуретри через 4-5 місяців.
Технічні особливості буккальной уретропластика при гіпоспадії Основна відмінність гипоспадии від стриктури сечівника - у відсутності у першій спонгиозного тіла, що ускладнює адаптацію пластичного матеріалу для формування уретри. Основними джерелами тканини для уретропластика при гіпоспадії також служать пенильного шкіра і букальної слизової, які використовуються або ізольовано, або в комбінації один з одним.
При складних формах захворювання, а також для корекції ускладнень, що виникли після невдалих первинних пластик, існує безліч методик, що включають як одностадійні операції, так і двостадійні, і вибір техніки операції в кожному конкретному випадку вирішується індивідуально відповідно до досвіду і уподобаннями хірурга. При цьому двостадійна Буккальная уретропластика вважається методикою вибору.
Ускладнення уретропластика До типових ускладнень пластики уретри відносяться: рецидив стриктури, звуження анастомозу, меатостеноз, свищі, деформація статевого члена, дивертикул, нетримання сечі, еректильна дисфункція. Дані ускладнення можуть зустрічатися як ізольовано, так і в комбінації один з одним.
Операція з використанням буккальной слизової технічно не настільки складна, як здається, і цілком може бути освоєна урологами, що мають досвід уретральной хірургії. Однак не слід забувати, що лікар, який виконує буккальном уретропластика, повинен володіти іншими методиками реконструктивної хірургії сечівника в разі потреби зміни початкового плану операції.
Очевидно, що в одній невеликій статті неможливо привести всі нюанси замісної уретропластика слизовою оболонкою щоки. В ілюстрованому атласі «Буккальная уретропластика», виданому в минулому році, проф. Д.Г. Курбатовим більш докладно відображені основні технічні етапи і особливості використання даної технології при різних аномаліях сечівника.
Залишається зауважити, що хірургічне лікування протяжних стриктур уретри сьогодні базується швидше на власних навичках фахівців, ніж на сучасних досягненнях науки, тому частіше застосовуються оптична уретротомія і бужування. Це обумовлено в більшості випадків не тільки відсутністю необхідного досвіду у практикуючих урологів в застосуванні замісної пластики уретри, а й часом небажанням освоєння даної технології. І тут доречно згадати слова одного з корифеїв уретропластика Guido Barbagli (Італія): «уретральної хірургія - постійно еволюціонує область науки, і сучасні урологи не повинні застоюватися на одного разу освоєних методиках, відкидаючи нові хірургічні концепції».