Міжнародна Асоціація стоматологічних Інновацій «Рокада Мед». Виставки, видання, статті. Статті. Ортопедія. Цементи для фіксації: що, де, коли і як?
А.А. Пешко, лікар-стоматолог, приватна практика, г. Киев.
Етап фіксації, безсумнівно, є найважливішим ланкою, яке б містило послідовний ціклортопедіческого лікування. Надійність ефективність даного етапу визначає клінічну долговечностьнес'емних ортопедичних конструкцій, а також впливає на економічну рентабельність виконаної роботи. Не секрет, що при помилках наетапе фіксації в подальшому виникають расцементіровка призводять до різних проблем (порушення герметизації, вторинний карієс і т.д.) - і усунення цих проблем (повторна фіксація) проводиться, як правило, за рахунок клініки. Бувають ситуації і гірше, коли за рахунок нерівномірної расцементіровка мостовидного протеза відбувається егоокклюзіонная розбалансування, внаслідок чого можуть виникати відколи кераміки, що вимагають вже повної переробки конструкції. Тому для надійної фіксації потрібно врахувати кілька ключових моментів:
1 - вибір методу фіксації;
2 - вибір матеріалу для фіксації;
3 - грамотне клінічне виконання процедури, мінімізація помилок.
У сьогоднішньому арсеналі методів фіксації можна виділити наступні техніки:
- традиційна фіксація (СИЦ, модифіковані СИЦ),
- фіксація за допомогою самоадгезівних композітнихцементов.
Мал. 1, 2. Заміна зношених металокерамічних конструкцій, мостовидний протез № 33-35-38.
Відповідно в клінічній практиці існують чотири основні групи матеріалів для фіксації:
1 - традиційні СИЦ хімічного затвердіння - KetakTM CemEasymix, Fuji 1;
2 - модифіковані (гібридні) СИЦ хімічного затвердіння: RelyXTM Luting 2, Fuji Plus;
3 - композитні цементи подвійного затвердіння - RelyXTM ARC, Variolink®, PanaviaTM F;
4 - самоадгезівние композитні цементи подвійного затвердіння: RelyXTM U100, MaxcemTM.
Матеріали кожної з груп мають різні характеристики, починаючи від простоти використання і виділення фтору традиційними СИЦ, і закінчуючи високою міцністю і силою адгезії композитних цементів. У клінічній практиці, найважливішим моментом є правильний вибір техніки та матеріалу для фіксації, а також дотримання технології самої процедури. Давайте докладніше розглянемо питання вибору техніки та матеріалу для фіксації різних груп ортопедичних конструкцій в різних клінічних ситуаціях.
Фіксація суцільнолитих металевих іметаллокераміческіх конструкцій.
Мал. 3, 4. Фіксація мостоподібних протезів на RelyXTM Luting 2.
При фіксації металокерамічних конструкцій (суцільнолитих металевих коронок, вкладок) довгий час «золотим стандартом» залишався і залишається в деяких практиках досі фосфатцемент (Harward, Fleck's Zink). Однак все більше стоматологів переходять до використання сучасних традиційних і модифікованих стеклоїономерних цементів для фіксації [5]. СИЦ для фіксації мають ряд переваг: биосовместимость, хороша адгезія до металу і тканинам зуба, використовуючи тонку плівка, низька розчинність, виділення фтору і простота використання [7]. Модифіковані СИЦ, до того ж, мають більш високими показниками адгезії і міцності, що витримують значні оклюзійні навантаження, з практично нульовою розчинністю у водних середовищах [6]. Важливими чинниками при фіксації металокерамічних конструкцій є: вид конструкції (одиночна коронка, мостовидний протез, опорна коронка з замковим кріпленням бюгельного протеза); наявність анатомічної ретенції (конусність, висота культевой частини); матеріал формує куксу зуба (СИЦ, метал, композит). Розглянемо наступні ситуації і конкретні рецепти фіксації. При цементировки одиночної коронки (невеликого мостовидного протеза - 3 од.) На вітальний зуб, з культевой частиною складається переважно з дентину більше 50% і оптимальними анатомічними умовами (мала конусність клінічна коронка) ефективний і тривалий результат можна отримати використовуючи традиційний СИЦ для фіксації, наприклад , КеtacTM Cem Easymix.
Мал. 5, 6. Ізоляція операційного поля за допомогою коффердама на етапі адгезивной фіксації конструкцій
Також при наявності культевой частини зуба, виполненнойв вигляді литої металевої кореневої вкладки традиційний СИЦ дасть надійні результати в силу дуже сильною дгезіі СИЦ до металів (то ж можна тнесті і до фіксації металевих анкерних штифтів). При традиційній фіксації необхідно залишати дентин злегка вологим: для кращої адгезії і мінімізації для поста чутливості. В іншій клінічної ситуації, коли є погана анатомічна ретенція (конусність кукси, низька клінічна коронка), кукса зуба виконана з композитного матеріалу або гібридного СИЦ більше 50%, кращі результати будуть отримані при використанні модифікованого СИЦ, наприклад: RelyXTM Luting 2, завдяки підвищеній адгезії і його хімічному спорідненості до матеріалу кукси.
Також хотілося б звернути увагу на фіксацію мостоподібних протезів великої протяжності (рис. 1, 2), коронок / мостів із замковими кріпленнями бюгельних протезів, коронок / мостів на імплантатах. Дуже часто можна спостерігати расцементіровка дистальної опори мостовидного протеза або опорної коронки з аттачменом. У такій ситуації діють великі оклюзійні навантаження, тому поряд з чітко вивіреною окклюзией велике значення має використання надійних цементів для фіксації. У цих випадках завжди краще виконувати фіксацію за допомогою модифікованих / гібридних СИЦ (RelyXTM Luting 2) (рис. 3,4) або самоадгезівних композитних цементів - RelyXTM U100, що мають високу міцність, резистентність на злам і нульову розчинність [8].
Фіксація суцільнокерамічних конструкцій.
Мал. 7, 8. 9. Одноетапна техніка фіксації вінірів
При використанні безметаловой кераміки для вибору методу і матеріалу фіксації необхідно враховувати в першу чергу вид конструкції. Загальновідомо, що вініри, вкладки, накладки, традиційні цельнокерамические коронки фіксують тільки адгезивним способом, при якому відбувається взаємна стабілізація керамічної конструкції і зубних тканин [11]. Процес адгезивной фіксації є досить складною і трудомісткою процедурою, що вимагає чіткого виконання всіх технологічних етапів згідно з інструкцією. Використання коффердама рекомендується практично у всіхвипадках адгезивной фіксації як вкладок, так і вінірів (рис. 5, 6).
При використанні безметаловой кераміки для вибору методу і матеріалу фіксації необхідно враховувати в першу чергу вид конструкції. Загальновідомо, що вініри, вкладки, накладки, традиційні цельнокерамические коронки фіксують тільки адгезивним способом, при якому відбувається взаємна стабілізація керамічної конструкції і зубних тканин [11]. Процес адгезивной фіксації є досить складною і трудомісткою процедурою, що вимагає чіткого виконання всіх технологічних етапів згідно з інструкцією. Використання коффердама рекомендується практично у всіхвипадках адгезивной фіксації як вкладок, так і вінірів (рис. 5, 6).
Мал. 10-17. Фіксація мостоподібного протеза IPS Empress® 2 припомощи RelyXTM Luting 2.
Адгезивную фіксацію вкладок накладок, ендокоронок, необхідно здійснювати на композитний цемент подвійного твердіння, оскільки режим додаткової хімічної полімеризації забезпечує повне затвердіння матеріалу в тих ділянках, куди не проникає світло. Наприклад, RelyXTM ARC в комбінації з нанонаполненим адгезивом Single Bond 2, що забезпечує високі показники адгезії, надійну герметизацію дентинних канальців і довготривалу стабільність гібридного шару під впливом оклюзійних навантажень. Для фіксації вінірів використовують светоотверждаемие цементи з пробними пастами, що дозволяють побачити майбутній результат фіксації на етапі припасування. (RelyXTM VeneerCement, Variolink®, тощо). Вельми успішно також можна використовувати і текучі композити для фіксації вінірів. Наприклад, текучий нанокомпозит FiltekTM Supreme XT має досить широку кольорову гаму - 12 відтінків. Використовуючи одноетапну техніку «all at once» фіксації вінірів, можна значно скоротити час у цій складній клінічній процедурі (рис. 7, 8, 9).
Суцільнокерамічні конструкції з посиленим каркасом (Empress®2, Vita InCeram®, WohlCeram®, Cercon®, Procera®) не вимагають трудомісткого процесу адгезивной фіксації і можуть бути надійно зацементовані за допомогою традиційних СИЦ, модифікованих гібридних СИЦ або самоадгезівних композитних цементів. Найбільш оптимальним варіантом фіксації тут є RelyX TM Luting 2 (рис. 10-17) або RelyX TM U100, який скоро буде зареєстрований в Росії. RelyX TM Luting 2 - гібридні СИЦ, модифікований смолами, має низький коефіцієнт розширення і нульовий коефіцієнт водопоглинання, поряд з високою резистентністю на злам, має гарні маніпуляційними властивостями - зручність змішування і дозування завдяки клікер-системі і консистенції паста-паста.
Тривале робочий час дозволяє фіксувати кілька конструкцій одночасно (6-8 коронок). Видалення надлишків відбувається легко навіть після повного затвердіння матеріалу, хоча в анатомічно важкодоступних ділянках (дистальні поверхні молярів) краще відразу видаляти надлишки за допомогою супер-флосса. Після видалення надлишків, краю коронок рекомендовано покрити гліцериновим гелем з двох причин - для запобігання зайвого поглинання вологи і для усунення кисневого інгібірування матеріалу. Часто той факт, що замішаний RelyX TM Luting 2 оченьдолго НЕ застигає на блоці для змішування, призводить багатьох лікарів в подив. Насправді, відбувається значне інгібування матеріалу, що містить смолу Bis-GMA, киснем через великого контакту з навколишнім середовищем. Чого не відбувається при фіксації в порожнині рота, де і температура вище і герметизм країв коронки обмежує доступ воздуха.Также завдяки білому опаковий відтінку RelyXTM Luting 2 дозволяє маскувати потемнілі кукси при фіксації коронок з пресованої склокераміки (рис. 18, 19, 20).
Мал. 18, 19, 20. Фіксація коронки IPS Empress® 2 за допомогою RelyX TM Luting 2 на існуючу культевую вкладку.
Фіксація скловолоконних штифтів.
Фіксацію скловолоконних штифтів слід здійснювати тільки за допомогою адгезивної техніки накомпозітние цементи подвійного затвердіння (RelyXTM ARC). Також за даними останніх досліджень [8,9] самоадгезівние композитні цементи успішні в цьому напрямку. Більшість скловолоконних штіфтовімеют на своїй поверхні технологічну шорсткість і вимагають обробки тільки силанового праймером, хоча деталі адгезивной фіксації штифтів конкретного виробника слід уточнювати в прикладених інструкціях. СВШ зафіксовані адгезивним способом створюють міцний зв'язок з тканинами кореня, одночасно зміцнюючи і арміруя останній. Низький модуль еластичності СВШ не робить руйнуючої дії на корінь, а висока міцність і резистентність на злам сприяють довготривалого функціонування таких конструкцій під впливом оклюзійних навантажень [4] (рис. 29-32).