Чрездвухплевральная перікардектомія. техніка перикардектомії
Другий варіант оперативного доступу - чрездвухплевральний. Він здійснюється наступним чином: ведеться поперечний розріз на рівні четвертого межреберья від однієї середньої пахвовій лінії до іншої.
Права плевральна порожнина розкривається по четвертому межреберью на всю довжину розрізу до грудини, перев'язується і розтинають між лігатурами права art. mammaria int. вводиться новокаїн під грудину. Щипцями Пірса грудина перетинається поперек, краї рани розводяться і піднімають гачками. Надсікаються міжреберні м'язи зліва, оголюється і розтинають ліва тітечная артерія. Розрізом по межреберью широко розкривається ліва плевральна порожнина. Вся подальша операція проходить під керованим диханням. При облітерації плевральних порожнин хворий може дихати самостійно, але краще завжди користуватися штучним диханням, так як воно забезпечує найкращі умови для газообміну.
Ранорозширювач вставляється на рівні грудини і розсувається на 15-20 см. Забезпечуючи таким чином хороший доступ до обох бічних і передньої поверхні серця.
Наступним етапом операції, як при тому, так і при іншому доступі, є висічення перикарда і епікарда з усією звільненою поверхні серця, з обов'язковим звільненням від спайок гирла верхньої і нижньої порожнистих вен, аорти та легеневої артерії. Бажано також звільнити гирлі легеневих вен. Однак це рідко вдається, тому що ми боїмося пошкодити діафрагмальні нерви.
Вкрай важливо видалити не тільки перикард, а й змінений епікардом, хоча ця маніпуляція пов'язана з ризиком розкриття однієї з порожнин серця, пораненням коронарних судин або поверхневого пошкодження м'яза шлуночків. Найчастіше саме рубцово змінений епікардом і здавлює серце. Без його видалення висічення одного перикарда не дає ефекту (І. С. Колесников).
Видалення перикарда починається з поздовжнього розсічення його гострим скальпелем. Після того, як рубці будуть розсічені на всю глибину, краї рани перикарда розходяться на ширину 1,5-2 см, як би під тиском зсередини. Потім на перикард наноситься поперечний розріз, в результаті чого утворюються чотири клаптя, кожен з яких отсепаровивается у напрямку від центру відсіканням до периферії з вершини і нанесенням додаткових радіальних розрізів. Відділення перикарда краще проводити за допомогою маленького гострого скальпеля. При цьому, якщо і розкривається порожнину серця, то ранка виявляється дуже маленькою, її легко зашити одним-двома швами.
Якщо між перикардом і епікардом зустрічаються обмежені порожнини з товстими стінками, що містять рідину, фібрин і шматочки вапна, то внутрішні і зовнішні стінки їх повинні бути видалені. Межі висічення перикарда визначаються, на нашу думку, лініями проходження діафрагмальних нервів. Спроби видалити перикард під нервами можуть привести до пошкодження їх, а це пов'язано з небезпекою дихальних розладів після операції, які особливо важко переносяться при двухплевральном доступі. Ми завжди строго оберігаємо діафрагмальні нерви і вважаємо, що втручатися позаду від місця їх проходження не потрібно.
Велика перікардектомія вимагає багато часу. У нас операції тривають від двох до чотирьох годин. Тому наркоз слід давати дуже обережно. Протягом всієї операції бажано контролювати відсоток оксигемоглобина оксігемометр, а функцію серцевого м'яза за допомогою електрокардіоскопу. При погіршенні показників проводиться енергійна вентиляція легенів. Як це не здається дивним на перший погляд, але стан хворого при двосторонньому пневмоторакс і штучному диханні виявляється кращим, ніж при розтині тільки однієї порожнини плеври. У цьому ми переконалися на першій же операції, коли після розтину другий плевральної порожнини відсоток оксигемоглобина підвищився.