Чим небезпечна цитомегаловірусна інфекція?
Цитомегаловірусна інфекція - одне з найбільш поширених захворювань на планеті. Антитіла до цитомегаловірусу містяться у понад 80% дорослого населення.
Цитомегаловірусна інфекція є однією з основних причин внутрішньоутробного ураження плода, мертвонароджень, довільних абортів і дефектів розвитку плоду, а в подальшому - порушень фізичного та інтелектуального розвитку дитини. Ця інфекція - одна з найскладніших проблем трансплантології, оскільки пересадка рецепиента інфікованого органу може призвести до тяжких наслідків і летальності. У осіб з імунодефіцитом, в тому числі хворих на СНІД, інфекція викликає розвиток генералізованих форм з важкими органними ураженнями та смерть. Навіть у імунокомпетентних пацієнтів на тлі зниження реактивності організму може виникнути захворювання або його рецидив.
Хто збудник цитомегаловірусної інфекції?
Збудник Cytomegalovirus hominis належить до сімейства вірусів Herpesviridae. Діаметр віріона становить 120-140 нм. Існує 2 серотипу вірусу, між якими є антигенні відмінності. Як і для інших герпесвірусів, йому властива тропність до певних тканин, здатність до персистенції та латенции в організмі інфікованої людини. Цитомегаловірусна інфекція потрапляє в клітину шляхом ендоцитозу, після чого ДНК вірусу потрапляє в ядро, змінюючи при цьому структуру клітини. Нормальні клітини набувають величезні розміри (вони отримали назву «цитомегалія», їх діаметр може досягати 40 мкм).
Цитомегаловірусна інфекція чутлива до ефіру і дезинфікуючим розчинів, температурі, швидко руйнується під час нагрівання, але добре зберігається при кімнатній температурі. Культивується вірус в культурі фібробластів ембріона людини, обумовлюючи цитопатичної ефект.
Передача цитомегаловірусної інфекції
Джерело інфекції - хвора цитомегаловірусом або носій. Вірус може знаходитися в слині, молоці, сечі, екскрементах, крові, лікворі, спермі, секреті шийки матки, сльозах. Інфекція може передаватися вертикальним, повітряно-крапельним, контактним і статевим шляхами. Можливе зараження під час переливання крові та пересадки органів і тканин. У переважній більшості осіб, інфікованих цитомегаловірусом, вірус в латентній формі зберігається все життя без будь-яких клінічних проявів.
Цитомегаловірусна інфекція і імунітет
Залежно від способу передачі вхідними воротами інфекції можуть бути слизові оболонки верхніх дихальних шляхів, статевих органів або травного тракту. Місцева реакція при цьому відсутня. Потрапляючи в кров, цитомегаловірусна інфекція інфікує лімфоцити. в яких може перебувати тривалий час (латентний стан, персистенція). Протягом цього часу збудник, враховуючи підвищений тропізм до залозистого епітелію, може визначатися тільки в слині. Клінічна картина захворювання залежить не стільки від шляху зараження, скільки від дози збудника і стану імунітету. Перехід латентної форми цитомегаловірусної інфекції до клінічно вираженою відбувається внаслідок зниження реактивності організму, причинами якої можуть бути інші захворювання, прийом імунодепресантів і т.д. Останнім часом особливо актуальною є проблема цитомегаловірусної інфекції на фоні СНІДу, коли виникають генералізовані форми.
Але найбільш часто генералізований процес розвивається в разі внутрішньоутробного зараження плода, якщо жінка в період I триместру вагітності переносить первинну інфекцію. У разі рецидиву ризик інфікування плода невисокий через наявність у матері імунітету. У розвитку рецидивів особлива роль належить аутоімунним процесам. Первинна інфекція найчастіше протікає у формі інфекційного мононуклеозу.
Класифікація цитомегаловірусної інфекції
Єдиної загальноприйнятої класифікації захворювання не існує.
А МКБ-10 передбачає:
В25 Хвороба, зумовлена цитомегаловірусом
В25.0 Цитомегаловірусна пневмонія
В25.1 Цитомегаловірусний гепатит
В25.2 Цитомегаловірусний панкреатит
В25.8 Інші цитомегаловірусні захворювання
В25.9 Цитомегаловірусна захворювання, яке не уточнене
В27.1 Цитомегаловірусний мононуклеоз
В35.1 Вроджена цитомегаловірусна інфекція.
Іншим варіантом класифікації цитомегаловірусної інфекції може бути наступна:
1. Цитомегаловірусна інфекція - латентна форма. Стан інфікованості без клінічних ознак ураження будь-яких органів; наявність специфічних антитіл без наростання їх титрів в динаміці з імовірним виявленням збудника в сечі і слині. Може бути вродженою чи набутою.
2. Цитомегаловірусна інфекція - хвороба. Може протікати гостро і хронічно в генералізованих (у новонароджених і в осіб з імунодефіцитом) і локалізованих формах. За ступенем тяжкості - в легкій, середньо-, важкої і фульминантной формах.
Вроджена цитомегаловірусна інфекція
Вроджена цитомегаловірусна інфекція внаслідок первинного інфікування матері в період вагітності призводить до фетальної інфекції значно частіше, ніж в разі рецидивів, а такі ускладнення як глухота і порушення пізнавальних функцій протікають значно важче. Інфікування плода можливо в будь-які терміни вагітності, проте частіше передача з розвитком неонатальної інфекції відбувається в I триместрі вагітності, що проявляється глухотою, ретиніт, розумовою відсталістю і загибеллю плоду ( «завмерла» вагітність). Вроджена цитомегаловірусна інфекція завжди протікає генерализованно: характерні жовтяниця, збільшення розміру печінки і селезінки, анемія, тромбогеморрагический синдром (петехії, крововиливи в слизові оболонки, кривава блювота, домішки крові в калі, кровотеча з пупка і т.д.).
Завжди уражаються слинні залози. Часто розвивається енцефаліт, наслідком якого можуть бути мікроцефалія, гідроцефалія, судомний синдром і т.д. Виникають хоріоретиніт, катаракта, атрофія зорового нерва, уражаються легені, нирки, кишечник. Дитина, як правило, народжується недоношеною і / або з ознаками внутрішньоутробного відставання в розвитку (знижений м'язовий тонус, деформація неба, дефекти зубів, «заяча» губа, клишоногість, маленькі розміри тіла). Близько 10% дітей, у яких були ознаки цитомегаловірусної інфекції при народженні, помирають протягом перших місяців життя. У боьшінства спостерігаються розумова відсталість і сенсоневральна глухота. Серед дітей, які на момент народження мали нормальний слух, в майбутньому цитомегаловірусна інфекція призводить до втрати слуху в 10-15% випадків. У цих дітей також зазначаються проблеми із зором, фізичним і розумовим розвитком. Цитомегаловірусна інфекція, яка виникла внаслідок передачі вірусу через грудне молоко, з'являється у недоношених дітей і проявляється, як правило, сіалоаденіта.
Придбана цитомегаловірусна інфекція у імунокомпетентних осіб
Придбана цитомегаловірусна інфекція у імунокомпетентних осіб зазвичай протікає у вигляді інфекційного мононуклеозу. Інкубаційний період при інфекційному мононуклеозі триває 20-50 діб. Як правило, захворювання починається поступово (підгостро) з появи продормальних явищ: загальної слабкості, міалгії, головного болю, зниження апетиту. Може бути субфебрильна температура тіла. На тлі наростаючої інтоксикації і лихоманки поступово починають збільшуватися в розмірах всі групи лімфатичних вузлів (переважно шийних), з'являється біль в горлі. Розпал захворювання припадає на 2-3 тиждень. коли у більшості хворих виникає класична тріада симптомів: лихоманка, лімфаденопатія, біль в горлі. У цей час практично у всіх хворих діагностують гепатоліенальнийсиндром.
На відміну від інфекційного мононуклеозу, спричиненого вірусом Епштейна-Барр, при цитомегаловірусної інфекційному мононуклеозі ангіна і висип зустрічаються рідше, і, навпаки, частіше уражаються слинні залози. Якщо клінічні та гематологічні зміни зберігаються більше 3 місяців, говорять про тривале перебіг хвороби, більше 6 міс - про хронічне.
Первинна цитомегаловірусна інфекція може протікати тільки у вигляді сіалоаденіта. Серед інших клінічних форм частіше зустрічаються ураження нервової системи у вигляді менінгіту, енцефаліту, полирадикулоневрита, полінейропатії, з можливим розвитком розсіяного енцефаломієліту, паркінсонізму, бічного аміотрофічного склерозу, психічних порушень, гіпоталамічного і судомного синдромів. При таких захворюваннях як фарингіт, бронхіт, інтерстіціонная пневонія, панкреатит, етіологічний роль цитомегаловірусної інфекції довести складно, проте, на відміну від іммунонекомпетентних осіб, у всіх інших хвороба завжди характеризується сприятливим прогнозом. Описані випадки цитомегаловирусного гепатиту.
Цитомегаловірусна інфекція у іммунонекомпетентних осіб
При наявності виражених імунодефіцитних станів (викликаних СНІДом, хіміотерапією, променевим впливом) цитомегаловірусна інфекція призводить до генералізації процесу і є однією з причин летальності. Як правило, виникають інтерстиціальна пневмонія, серйозні ураження травного тракту (виразка шлунка, діарея), ЦНС (енцефаліт, деменція), ендокринної системи (панкреатит, сіалоаденіт), відзначається прогресуюча втрата зору. Перебіг захворювання характеризується високою лихоманкою і панцитопенией. Іноді розвивається міокардит і нефрит. У хворих з цитомегаловірусом відзначається значно вищий відсоток відторгнення трансплантата.
Діагностика цитомегаловірусної інфекції
Виділення вірусу - найбільш надійний доказ наявності цитомегаловірусної інфекції. Матеріалом для дослідження може бути будь-яка біологічна рідина або тканину. Культивування проводять на фібробластах людини, що супроводжується цитопатическим ефектом з появою типових цитомегалічний клітин. Цитомегалію можна виявити за допомогою прямої мікроскопії під час дослідження осаду біологічних рідин хворого. Антигени вірусу можна виявити в крові і лікворі за допомогою GWH / для контролю ефективності лікування дослідження необхідно проводити з кількісним визначенням вірусного навантаження. Для встановлення гостроти процесу з використанням методу ІФА визначають антитіла класів IgM та IgG до цитомегаловірусної інфекції.
Лікування цитомегаловірусної інфекції
Невідкладно допомоги потребують хворі з генералізованими формами і важкими ускладненнями (набряк мозку, судомний синдром, сепсис і т.д.).
Призначення для лікування специфічного гамма-глобуліну і проведення противірусної терапії малоефективно. З хіміопрепаратів найбільш доцільним вважають призначення ганцикловіру. Хворим з генералізованими формами препарат призначають у вигляді внутрішньовенних інфузій з розрахунку 5 мг / кг з постійною швидкістю протягом 1 год кожні 12 год. Курс лікування становить 14-21 день. Обов'язково слід враховувати і можливі побічні ефекти препарату - ураження серцево-судинної і нервової систем, травного тракту, тромбоцитопенія, гранулоцитопенію і т.д. причому виникають ці явища досить часто. Ганцикловір протипоказаний в період вагітності та годування груддю Антибіотики призначають у разі приєднання або активації ендогенної бактеріальної флори. При наявності придбаної цитомегаловірусної інфекції у імунокомпетентних осіб противірусна терапія не показана. Патогенетичне лікування залежить від клінічної форми захворювання.
Профілактика цитомегаловірусної інфекції
Проведення профілактичних заходів в середовищі не передбачено. Вакцини проходять апробацію. Особи, які перенесли цитомегаловирусную інфекцію, не можуть бути донорами. За вагітними, особливо сероотріцательнимі, потрібно здійснювати контроль протягом усього періоду вагітності кожен триместр. У разі придбаної цитомегаловірусної інфекції у вагітних проводять заходи з метою попередження внутрішньоутробного зараження і генералізації інфекції у плода. З цією метою вводять нормальний людський імуноглобулін (6-12 мл в / м) з інтервалами 2-3 тижні протягом I триместру вагітності, призначають десенсибілізуючі і адаптогенні препарати.
Цитомегаловірусом інфіковано близько 95% населення. Зараження цитомегаловірусом відбувається повітряно-крапельним і статевим шляхом. Найгірший варіант - зараження вагітної жінки від хворого з гострою формою цитомегаловірусної інфекції. Відсутність антитіл у жінки при вагітності дозволяє цитомегаловірусу проникати через плаценту і пошкоджувати плід. Якщо жінка до зачаття була інфікована і при вагітності захворювання загострилося, то наявні антитіла послаблюють цитомегаловірус, що зменшує можливість його негативного впливу на плід. >>