Ця підступна варикозна хвороба.
- Мій учитель, Віктор Сергійович Савельєв, завжди йшов в ногу з часом і вмів знаходити перспективні теми, що витають в повітрі. На рубежі 60-70-х років. після однієї із зарубіжних поїздок він вирішив розвивати хірургічне лікування варикозної хвороби і доручив мені займатися цією проблемою. Утворилася група фахівців різного профілю, завдяки роботі якої приблизно протягом 10 років була зрозуміла сутність нормальної і патологічної фізіології венозного відтоку. На основі цих знань стали розвиватися хірургічні методи лікування варикозної хвороби. Так що можна сказати, що вся російська флебологія вийшла з клініки академіка Савельєва.
- Напевно, флеболог вистачає роботи з урахуванням високої поширеності варикозної хвороби.
- Хоча в клінічно небезпечному варіанті варикозна хвороба не завжди встигає розвинутися протягом життя людини, проте близько 30% населення так чи інакше повинні бути в полі зору фахівця-флеболога. З урахуванням чисельності дорослого населення нашої країни мова йде про 30 млн осіб.
Варикозна хвороба досить підступна. До пори до часу вона не приносить хворому ніяких незручностей, крім чисто косметичного дефекту. І людина не йде до лікаря, вважаючи, що «з цим можна жити». Але проблема в тому, що якщо варикозна хвороба з'явилася, нехай навіть в клінічно малопомітній варіанті, вона обов'язково буде прогресувати, викликаючи судинні ускладнення, серед яких особливо важким є тромбоз. Згідно зі статистикою, у хворих, які помітили ознаки варикозної хвороби менше 5 років назад, тромбозів не відзначається, серед хворих на туберкульоз 5-10 років він зустрічається з частотою 5-10%, а у пацієнтів зі «стажем» хвороби 20-30 років різні форми тромбозу поверхневих вен спостерігаються в половині випадків. Тромбоз страшний тим, що разом з потоком крові тромб йде до серця і легенів. І в цьому випадку життя людини залежить тільки від розміру тромбу. Тромбоемболія легеневої артерії - це одне з досить часто зустрічаються ускладнень варикозної хвороби, що приводить до смерті.
Друге ускладнення - трофічна виразка - людини не вбиває, але робить його залежним від свого захворювання. Всі його думки спрямовані на виразку, яка довго не закривається, а якщо закривається, то через якийсь час, як правило, відкривається знову. Так людина стає рабом своїх ніг.
- Які можливості є сьогодні у лікарів, щоб уникнути цих серйозних ускладнень?
- Поява ультразвукової діагностики стало, можна сказати, революцією у флебології. Ультразвук витіснив з неї всі інші діагностичні методики, і лише при безпосередній загрозі тромбоемболічнихускладнень проводять рентгенівське дослідження. УЗД дозволяє побачити всю венозну систему ніг. Це безпечний і дуже інформативний вид діагностики, за допомогою якого можна безпомилково визначити, які саме вени порушені хворобою, і встати на шлях лікування. Варикозна хвороба може вразити різні вени - стовбурові, які збирають всю поверхневу кров, і менш значущі, притік-кові. Якщо страждають стовбурові вени, то, як правило, потрібно той чи інший вид хірургічного втручання, а уражені притокові вени можна ліквідувати за допомогою склеротера-ПІІ. На щастя, зазвичай венозна система не страждає цілком, уражається якийсь її регіон. І якщо він виявлений і ліквідований, то всі інші вени продовжують нормально функціонувати. З впровадженням УЗД стало можливим Другою важливою досягнення останніх років - малоінвазивні. Ліквідація змінених вен сьогодні виконується за допомогою малотравматичних методів і, як правило, з дуже маленьких доступів, після яких практично не залишається шрамів. Це безпосередньо залежить від того, на якій стадії ми виявили захворювання. На ранній стадії змінену вену можна витягнути через прокол, що забезпечує відмінний косметичний ефект. Якщо уражені вени досягають 2-3 см в діаметрі, то доводиться робити той чи інший розріз. Але навіть в таких запущених випадках малоінвазивних присутній завжди. Адже великих розрізів для пошуку уражених ділянок вен під час сучасної операції робити не треба. Якщо до появи ультразвуку доводилося робити розрізи до 10 см, то зараз достатньо 1 см.
- Чи можливо вилікувати це захворювання медикаментозною терапією?
- На жаль, медикаментозно прибираються тільки симптоми - стає менш вираженим больовий синдром, зменшується відчуття тяжкості в ногах. Жоден з безлічі препаратів для лікування варикозної хвороби не може повернути її назад, оскільки зміни судинної стінки незворотні, і в кращому випадку можна тільки сповільнити їх розвиток. На сучасному рівні розвитку медицини не можна відновити стінку вени, в якій відсутня клітинна структура. Всі методи лікування варикозної хвороби спрямовані на те, щоб або видалити вену, залишивши при цьому мінімум слідів, або впливати на неї так, щоб вона закрилася. Серед сучасних технологій, які дозволяють впоратися з варикозної хворобою без великих розрізів, на першому місці йде склеротерапія, при якій вводяться за допомогою внутрішньовенної ін'єкції препарати сприяють закриттю ураженої вени. Цей метод ідеально підходить для хворих з нестовбурних формою захворювання, коли уражено обмежене число притокові вен. Втім, в ряді клінік стовбурові вени намагаються закривати за допомогою склеротерапії, але результативність і ефективність при цьому поки не настільки висока. Я думаю, що ніша склеротерапії буде поступово розширюватися, але сьогодні в 90% випадках доводиться видаляти стволовую вену, оскільки вона сильно деформована.
- Значить, при ураженні стовбурових вен альтернативи операції поки немає?
- Так, їх або видаляють традиційним шляхом, або піддають дії лазера або електрики. Але тут є протиріччя: чим надійніше ми ліквідуємо вену, тим травматичніше саме втручання. Припустимо, електрику гарантовано знищить вену, але при цьому високий ризик вторинних змін навколишніх тканин і шкіри. Лазер, навпаки, не залишає слідів, але його вплив на венозну стінку не завжди приводить до бажаного ефекту.
На щастя, і в хірургічному лікуванні у нас сьогодні є дуже великий прорив. Сучасні інструменти для видалення вен не вимагають великих розрізів. Ми використовуємо зонд для кріостріп-пінгу. На його кінці знаходиться невеликий отвір, з якого під високим тиском подається газ. Згідно з фізичним законом, при цьому температура навколишнього середовища миттєво знижується до -900С, стінка вени замерзає і стає крихкою. Відень просто примерзає до інструменту, після чого її тільки залишається акуратно витягнути.
- Незважаючи на високу поширеність варикозної хвороби, в Росії немає спеціальності «флебологія».
- Тут у нас якась абсолютна безпросвітність. Про те, що в світі є флебологи, ми дізналися на початку 80-х років, коли до нас стали доходити міжнародні спеціалізовані журнали, в яких фахівці з захворювань вен називалися саме так. А в нашій країні тоді навіть серцево-судинних хірургів не було! З тих пір, звичайно, багато що змінилося, але флебологія як хірургічна спеціальність офіційно не визнана. Тим часом фактично поділ серед серцево-судинних хірургів давно відбулося, адже судинні хірурги не вміють оперувати серце, а кардіохірурги - судини. За останні роки в Росії з'явилося дуже багато хірургів, які спеціалізуються на варикозної хвороби. Раніше хірурги її не дуже-то шанували, тому що доводилося робити тривалі і досить криваві операції з великою кількістю неестетичного результатів. Зараз все кардинально змінилося, тому зростає і інтерес до флебології.
- Можливо, це пов'язано з комерційною привабливістю цього напрямку, адже флебологи недарма називають «хлебологіей».
- Це пішло ще в 80-і роки, коли ми лікували в основному серйозних хворих. І травматична в той час, але виліковує операція сприймалася хворим як благо, і він був готовий віддячити лікареві, тоді це були лише коробка цукерок або пляшка коньяку.
Сьогодні в Москві та інших містах є платні флебологические центри, де працюють грамотні фахівці. Але. Справа в тому, що при лікуванні варикозної хвороби є таке слово «треба». Наприклад, якщо хворий не хоче робити операцію, а вона йому потрібна, йому треба пояснити, що, припустимо, склеротерапія в його випадку нічого не дасть і лише ускладнить подальше хірургічне втручання. На жаль, мої колеги так надходять далеко не завжди, і нам дуже часто доводиться зустрічатися з пацієнтами, яких раніше неправильно лікували в інших клініках. Оперувати таких хворих набагато складніше, оскільки хірургу доводиться мати справу не з звичної, а зі зміненою попередніми втручаннями анатомічної структурою вен. Це закриває шлях до малоінвазивних операцій.
Звичайно, йти на операцію чи ні, вирішує пацієнт. Але лікар зобов'язаний дати йому повну інформацію про всі ризики, пов'язаних з даними втручанням або відмовою від нього. Для мене, вихованої в традиціях радянської медицини і прийшла в приватну клініку, було дивним усвідомити, що і за гроші можна лікувати правильно. Ми робимо не те, що пацієнт хоче, а те, що йому потрібно. В нашій багатопрофільній клініці «Центр ендохірургіі та літотрипсії» застосовуються всі сучасні методики - склеротерапія, кріо-стріппінг, лазер. Адже в силу варіабельності варикозної хвороби і великого відсотка запущених випадків в нашій країні жоден метод не можна назвати універсальним. Як говоримо ми, хірурги, оптимальним є варіант «вена в тазі», а при використанні склеротерапії завжди є ризик того, що хвороба повернеться. Щоб вчасно виявити рецидиви, за такими пацієнтами необхідно постійне спостереження як мінімум протягом 3-5 років. У нашій клініці цей моніторинг не закладається у вартість оперативного лікування - він проводиться безкоштовно.
Звичайно, в комерційній клініці лікуватися для пацієнта набагато комфортніше. Його не змушують нічого з собою приносити, не роблять зайвих ін'єкцій, не тримають в лікарні тиждень після операції. Адже головна біда державних клінік ні з кадрами (там в більшості своїй працюють грамотні лікарі), а з самою системою надання медичної допомоги. Тісні палати, велике навантаження на лікарів, хворі згідно медико-економічним стандартам лежать 7-8, а то і 10 днів, хоча їх можна і навіть потрібно виписувати набагато раніше. У державних клініках до сих пір використовується бинтування ніг, тоді як ми застосовуємо трикотаж, що забезпечує краще загоєння і комфорт. Адже дрібниць в нашій справі не буває.
А виписка пацієнта в день операції дозволяє уникнути внутрішньолікарняних інфекцій і нагноєнь ран. У мене є досвід близько 5 тис. Операцій, виконаних з малоінвазивної методикою, і ми практично не спостерігали жодного нагноєння. До речі, академік Савельєв ще в середині 90-х років. висунув ідею переходу на амбулаторну хірургію варикозної хвороби. І я, зізнатися, спочатку поставилася до цього з недовірою, але вже у перших пацієнтів побачила набагато краще загоєння ран. Зарубіжні дослідження підтверджують, що післяопераційний період проходить більш гладко при амбулаторних хірургічних операціях. Хірургічна інфекція впала з 8% до сотих часток відсотка.
- У західних країнах флебологія все більше перетворюється в розділ косметичної хірургії, так як запущених випадків варикозної хвороби практично немає. Як ви думаєте, чому?
- Думаю, вся справа в системі первинної медичної допомоги за принципом лікаря загальної практики, який тримається за кожного хворого, оскільки за ним йдуть реальні гроші від страхової компанії. Це дозволяє виявити захворювання на ранній стадії, незалежно від того, скаржиться на нього пацієнт. Крім того, там принаймні останні 40 років є спеціальність «флеболог». Такий лікар не просто має сертифікат, а володіє набором всіх сучасних технологій. І нарешті, за кордоном правильно організовано медичне страхування. Там страхують не те, що вигідно страхової компанії, а що вигідно хворому. І склеротерапія входить в програму медичного страхування, на відміну від нашої країни, де чомусь вона віднесена до розряду косметологічної допомоги (з тим же успіхом можна віднести до цього розділу і лапароскопічні операції). Склеротерапія обходиться набагато дешевше хірургічного втручання і при раціональному застосуванні дозволяє його уникнути. Лікар в західних країнах може відкрито запропонувати хворому вибрати той чи інший вид медичної допомоги в рамках його страховки. У нас таке поки можливо тільки в рамках платної медицини, а в державних клініках ту ж склеротерапію роблять полуподпольно.
Але, незважаючи ні на що, в Москві, так само, як в Єкатеринбурзі, Нижньому Новгороді, Новосибірську, Казані, Твері, Омську, флебологія звучить як повноцінна спеціальність. Пацієнти шукають не просто хірурга, який вміє лікувати вени, а саме флеболога, який зобов'язаний знати УЗД, фізіологічні та патофізіологічні параметри вен і всі сучасні технології лікування варикозної хвороби. На щастя, таких фахівців стає все більше. Свій внесок вносить і наша клініка, яка є базою Московської медичної академії ім. І. М. Сеченова і проводить удосконалення лікарів по малоінвазивної флебохірургіі і склеротерапії.
Розмову вів Федір СМИРНОВ.