cпонтанная пневмоторакс
Одним з важких ускладнень туберкульозу легенів є спонтанний пневмоторакс, що розвивається внаслідок плевропульмональний перфорації з утворенням повідомлення плевральної порожнини з повітроносних шляхами, коли повітря надходить у вільний плевральну порожнину.
Розрізняють ідіопатичний, або первинний, і симптоматичний, або вторинний, спонтанний пневмоторакс, що виникає при запальних і руйнують легке процесах.
При туберкульозі легенів спонтанний пневмоторакс має місце у 15-20% хворих.
Небезпека спонтанного пневмотораксу при туберкульозі полягає в тому, що після його виникнення внаслідок прориву в плевральну порожнину туберкульозної каверни у хворих розвиваються пневмоплевріт і емпієма, причому остання характеризується високою летальністю.
При лікуванні штучним пневмотораксом внаслідок розриву плевральних зрощень, своєчасно не зруйнованих хірургічним шляхом, також може виникнути спонтанний пневмоторакс.
Спонтанний пневмоторакс частіше розвивається у хворих з гостро прогресуючими формами туберкульозу, але може виникнути також і при будь-якій іншій клінічній формі.
Причиною спонтанного пневмотораксу є головним чином перфорація субплеврально розташованого вогнища, рідше - стінки каверни.
Перфорація субплеврально розташованого туберкульозного вогнища може бути незначною за розміром і закритися відразу ж після виникнення або функціонувати короткий термін, але в ряді випадків на її місці формується плевропульмональний фістула. При порушенні цілості стінки каверни перфорація досягає значних розмірів.
У всіх випадках спонтанний пневмоторакс слід розглядати як наслідок несприятливого перебігу туберкульозного процесу в легені. Клінічні прояви, перебіг і результат його залежать від механізму виникнення, стану плеври, легкого і серцево-судинної системи.
Розпад субплеврально розташованого невеликого і ізольованого вогнища веде в більшості випадків до швидкого закриття перфорації - утворюється закритий пневмоторакс.
Величина газового міхура при закритому пневмотораксі залежить від наявності або відсутності плевральних зрощень і еластичності легеневої тканини.
Плевральні зрощення обмежують можливість великий компресії легкого, і спонтанний пневмоторакс може протікати без виражених клінічних симптомів. Залежно від наявності та характеру плевральних зрощень розрізняють частковий, або пристінковий, і повний спонтанний пневмоторакс.
При відсутності плевральних зрощень можливе значне поджатие легкого з утворенням повного пневмотораксу.
Швидке вимикання функції одного легкого і зменшення ємності малого кола кровообігу призводить до недостатньої артеріалізаціі крові і гіпоксії.
Раптове вимикання половини і більш дихальної поверхні тягне за собою важкі клінічні прояви. Найбільш небезпечними для життя є перші години спонтанного пневмотораксу.
Перфорація вісцерального листка плеври є наслідком великого казеозного некрозу легеневої тканини; при зниженій еластичності легкого в цій ділянці вона не закривається. У таких випадках створюється відкритий пневмоторакс.
Клапанний (напружений, компресійний, або вентильний) спонтанний пневмоторакс розвивається внаслідок утворення щелевидной перфорації, яка може закриватися еластичним легким в момент скорочення, і тоді повітря, що надійшов в плевральну порожнину під час вдиху, не виходить з порожнини під час видиху.
Те ж відбувається при звивистості повідомлення плевральної порожнини з легким, коли в момент вдиху звивистий хід спадается на якійсь ділянці.
Особливо небезпечний розрив субплеврально розташованої каверни. У цих випадках спонтанний пневмоторакс дуже швидко ускладнюється емпієма плеври.
Функціонуючий бронхопульмональний свищ може епітелізіровалісь, що унеможливлює самостійне закриття фістули.
Легке довгий час залишається коллабірованних, тканину його перероджується, розвивається фіброз і поступово зникає здатність до розтягування; плевра втрачає еластичність. Виникає так званий ригідний (нерухомий) пневмоторакс.
Перебіг і результат кожного з трьох видів спонтанного пневмотораксу різні.
Обмежений закритий пневмоторакс може протікати безсимптомно, гемодинамічних розладів зазвичай не спостерігається.
Перфорація вісцеральної плеври при мало зміненому легкому швидко закривається, інфекція в плевральну порожнину не надходить, і через деякий термін газовий міхур зникає безслідно.
Найбільш частою причиною закритого спонтанного пневмотораксу є розпад окремих туберкульозних вогнищ, що локалізуються в плевральній тканини, або руйнування стоншених ділянок плеври при бульозної емфіземи; навколишнє стоншена ділянка легенева тканина мало змінена і еластична.
Загальним симптомом для початку закритого, відкритого або клапанного пневмотораксу є раптовий біль в боці, що виникає зазвичай при кашлі, сміху, фізичному навантаженні, рідко без видимої причини.
При великому газовому міхурі з'являється задишка. Біль і задишка можуть бути вельми інтенсивними. В окремих випадках вони супроводжуються колаптоїдний стан, ознаками якого є різка слабкість, блідість слизових та шкірних покривів, холодний піт, частий і слабкий пульс, падіння артеріального тиску, набряклі шийні вени, посилене, напружене дихання.
Такі грізні симптоми розвиваються головним чином при раптовому поджатия легкого і зміщення органів середостіння в протилежну сторону.
На стороні пневмотораксу грудна клітка розширена, міжребер'я згладжені, дихальні руху різко обмежені. При перкусії визначається коробковий або тимпанічний звук в залежності від кількості повітря в плевральній порожнині і висоти внутриплеврального тиску.
Голосоветремтіння при наявності гучного перкуторного тону ослаблене або іноді відсутній. При значному підвищенні внутриплеврального тиску перкуторний тон приглушений, має металевий відтінок. Такий же перкуторний звук визначається при лівосторонньому пневмоторакс на місці звичайної серцевої тупості.
Нижня межа зміненого перкуторногозвуку доходить до реберної дуги. Селезінковий тупість при лівосторонньому пневмоторакс і печінкова при правостороннем зникають. Відповідно печінка і селезінка зміщені і виступають з-під реберної дуги; нижня межа печінки доходить до пупкової лінії.
Посилені дихальні руху, які могли б служити компенсаторним цілям, ще більше погіршують зазначені вище порушення. При вдиху здорове легке присмоктується через трахею не тільки зовнішнє повітря, але частково, і в першу чергу, залишковий повітря з спавшегося легкого.
При видиху деяка частина повітря з здорового легкого таким же шляхом через біфуркацію трахеї нагнітається в спали легке, виникає так зване маятникообразное хитання повітря. Таким чином, при кожному вдиху в здорове легке накачується багаторазово відпрацьований повітря - обставина, дуже несприятливо впливає на легеневий газообмін.
Неповне поджатие легкого, швидке закриття перфорованого отвори і припинення надходження повітря в плевральну порожнину супроводжуються менш вираженими і короткочасними симптомами.
При клапанному механізмі пневмотораксу задишка і гемодинамічнірозлади посилюються, створюючи напружений пневмоторакс з наростаючим позитивним тиском в плевральної порожнини.
Спонтанний пневмоторакс зазвичай розпізнається вже на етапі збору анамнезу та фізикального дослідження. Локалізований біль в грудній клітці на стороні поразки пов'язана з надходженням повітря в плевральну порожнину або натягом спайок.
Згодом біль поступово вщухає. Виразність задишки не завжди корелює з об'ємом пневмотораксу. У 1/3 хворих з'являється кашель - сухий або з мокротою, що в свою чергу визначається супутніми захворюваннями.
До іншим скаргам ставляться загальна слабкість, головний біль, серцебиття, кровохаркання, біль в надчеревній області і ін. Ці скарги непостійні і не мають великого значення для діагностики; до 6% хворих взагалі не пред'являють скарг.
При спонтанному пневмотораксі виявляються три основних фізикальних ознаки - відсутність або значне зниження голосового тремтіння, тимпанічнийзвук при перкусії над цими ділянками, аускультативно відсутність або ослаблення дихальних шумів.
При супутньому плевральном випоті - шумплескоту; іноді хворі самі відчувають рідина в плевральній порожнині. Патогномонічним ознакою є підшкірна емфізема в будь-якому місці в області грудей або шиї.
Остаточно підтвердити діагноз (виявлення повітря в плевральній порожнині) дозволяють променеві методи дослідження - рентгенографія, рентгеноскопія, КТ.
Рентгенографія грудної клітки, вироблена на вдиху і видиху, виявляє наявність повітря в плевральній порожнині по відсутності судинного малюнка в латеральних відділах ураженої сторони і наявності чіткої межі коллабірованного легкого.
Повітря, що проник в порожнину плеври, зазвичай огортає легке у вигляді світлої смуги, яка при дослідженні в передньому положенні проектується уздовж латеральної стінки грудної клітки. Вісцелярна плевра коллабірованного легкого іноді добре виділяється.
У зв'язку з компенсаторним збільшенням кровонаповнення легеневої малюнок більш інтенсивний на здоровій стороні, нерідко зміщення серця в протилежну сторону, а при ускладненні пневмотораксу ексудативним плевритом - горизонтальний рівень рідини.
Останнім часом стандартним методом діагностики спонтанного пневмотораксу стала КТ грудної клітини. Вона дозволяє краще, ніж рентгенографія, розпізнати хвороби плеври, кістозні та бульозні освіти в легенях.
До додаткових методів дослідження відноситься торакоскопия, за допомогою якої у пацієнтів зі спонтанним пневмотораксом в 2/3 випадків знаходять плевральні зрощення, невеликі пухирці (до 2 см) на плеврі, а іноді численні великі булли (більше 2 см).
Місця розривів при торакоскопії виявляють рідко, що пов'язано, по-перше, з «самогерметізаціей» плеври; по-друге, з перебуванням дефектів не на вісцеральній плеврі, а на парієтальної в області середостіння; по-третє, з малим розміром дефектів.
До непрямих ознак перфорації деякі дослідники відносять локальні фібринові накладення на вісцеральній плеврі і пінистий випіт в плевральній порожнині.
Дуже істотні для діагностики показання манометра пневмотораксного апарату. Зміна внутриплеврального тиску дає можливість визначити тип спонтанного пневмотораксу.
Негативний тиск характерно для закритого спонтанного пневмотораксу; бронхіальне близьке до атмосферного (коливання між 2 і +2 або -1 і +1) - для відкритого, і дедалі більше позитивне - для напруженого клапанного пневмотораксу.
Закритий спонтанний пневмоторакс рідко ускладнюється ексудативним плевритом.
Відкритий спонтанний пневмоторакс, а також вентильний пневмоторакс, завжди ускладнюються гнійний плеврит зі змішаною мікробною флорою.
Клінічний перебіг відкритого спонтанного пневмотораксу більш тривалий, ніж закритого, головним чином внаслідок швидкого (через 2-3 доби) появи випоту в плевральній порожнині.
Найбільш важкий перебіг клапанний пневмоторакс. Наростання позитивний тиск в плевральній порожнині збільшує задишку, хворий в перші години після утворення вентильного пневмотораксу збуджений, що є характерним симптомом початкового періоду гіпоксії. Клапанний (напружений) пневмоторакс зазвичай призводить до ослаблення серцевої діяльності.
Ускладнення спонтанного пневмотораксу гнійним туберкульозним плевритом, тим більше змішаної етіології, ускладнює стан хворого і погіршує прогноз.
При виникненні спонтанного пневмотораксу хворий потребує найсуворішому спокої. Посилені дихальні руху, кашель сприяють подальшому підвищенню внутриплеврального тиску.
Хворого, який в перший момент знаходиться в збудженому стані, необхідно заспокоїти, укласти в ліжко, надавши йому високе становище ввести морфін, при наявності вираженої гіпоксемії дати дихати киснем, ввести камфору, кофеїн.
Лікування спонтанного пневмотораксу переслідує дві мети - виведення повітря з плевральної порожнини і зниження ймовірності розвитку рецидиву, і залежить від механізму його виникнення.
За обсягом повітря в плевральній порожнині виділяють наступні види пневмотораксу - невеликий (менше 20% гемотораксу); середній (легке коллабіровано до половини відстані між латеральним краєм плевральної порожнини і кордоном серця) і великий спонтанний пневмоторакс.
Невеликий пневмоторакс зазвичай не потребує лікування, якщо тільки у пацієнта дихальна функція не скомпрометувала попереднім захворюванням.
Середній пневмоторакс потребує видалення. Найчастіше використовують метод повторних аспірацій за допомогою голки і шприца об'ємом 50-100 мл. Голку вводять під місцевою анестезією в другому міжребер'ї по среднеключичной лінії або в четвертому-шостому - по середній пахвовій лінії.
При великому пневмоторакс необхідне введення дренажної трубки. Анатомічні орієнтири ті ж, що при аспірації. Дренаж з'єднують з сифонной системою (з підводними замками), що діє як односпрямований клапан, або апаратом вакуумного відсмоктування. Можна також використовувати дренажну трубку, забезпечену клапаном.
Закритий спонтанний пневмоторакс, що протікає без ексудативного плевриту, можна залишити без внутрішньоплеврально втручань, якщо газовий міхур не порушує діяльність серцево-судинної системи. Поступово повітря в плевральній порожнині розсмоктується, легке розправляється, і плевральні листки знову з'єднуються.
Найбільш важкі стану, що загрожують життю пацієнта, виникають при розвитку клапанного пневмотораксу. коли в плевральній порожнині накопичується дуже велика кількість повітря під все підвищується тиском. Стан хворого погіршується з кожною годиною, може наступити смертельний результат.
За життєвими показаннями необхідно екстрене дренування. Якщо таке в даний момент технічно неможливо, то, не втрачаючи часу, слід ввести в плевральну порожнину велику «внутрішньовенну» голку для зменшення внутриплеврального тиску (не чекаючи результатів рентгенографії).
Разом з тим у випадках з тяжкими розладами дихання та кровообігу, незалежно від форми пневмотораксу, а особливо часто при клапанному пневмотораксі, термінове відкачування великої кількості повітря протипоказано, якщо немає вітальних показань.
У деяких випадках достатньо ввести в плевру товсту голку для плевральної пункції, в результаті чого досягається вирівнювання внутриплеврального і атмосферного тиску, тобто закритий пневмоторакс перетворюється, певною мірою, в відкритий.
При пневмотораксі завжди слід пам'ятати про можливість інфікування. При бронхоплевральном свище, що не закривається в результаті дренування, показано оперативне лікування.
Пацієнтам з повторними пневмотораксом показаний плевродез шляхом введення в порожнину плеври подразнюючих речовин (доксициклін, тальк), які провокують асептичну запальну реакцію.
Альтернативою плевродез є плевректомія, яка полягає у видаленні одного шару плеври, що призводить до облітерації порожнини.
Для профілактики рецидиву використовують плевродез склерозирующими речовинами, зокрема тетрацикліном в дозі 20 мг / кг внутриплеврально при розправленому легкому.
Хірургічні втручання носять характер закритих або відкритих. Закритим є плевроскопія (торакоскопія), яку можна поєднувати з плевродез. Під час плевроскопіі іноді вдається виявити дефект вісцеральної плеври і припекти ділянку дефекту до освіти струпа.
Відкрите хірургічне втручання обов'язково в тих випадках, коли спонтанний пневмоторакс обумовлений розривом каверни. У цих випадках резекція ураженого відділу легкого (сегмент, частка) в поєднанні з одномоментною торакопластікой і можливо швидким подальшим розправленими залишилися відділів легкого запобігає розвитку емпієми.
При наявності хронічного спонтанного пневмотораксу, ускладненого емпієма і бронхопульмональной свищемо, показана операція з видалення всього плеврального мішка - плевроектомія з одночасною резекцією ураженої ділянки легені.
Лікування спонтанного пневмотораксу у хворих на туберкульоз проводять на тлі комбінованої хіміотерапії туберкульозу. Несприятливі наслідки спонтанного пневмотораксу в даний час вельми рідкісні.