Види пневмотораксу:
• спонтанний
- первинний - виникає за відсутності клінічно значущої легеневої патології і не пов'язаний з травмою
- вторинний - виникає як ускладнення існуючої легеневої патології
• травматичний - наслідок проникаючої або тупої травми грудної клітини, при цьому повітря може проникати в плевральну порожнину з розірвалася тканини легені або дефекту грудної стінки
• ятрогенний - з'являється в результаті ускладнення лікувального чи діагностичного втручання (після пункції плевральної порожнини, катетеризації центральних вен, торакоцентеза і біопсії плеври і внаслідок баротравми)
За зв'язку з навколишнім середовищем розрізняють.
• закритий пневмоторакс - при цьому виді в плевральну порожнину потрапляє невелика кількість газу, яка не наростає; повідомлення з зовнішнім середовищем відсутній; вважається найлегшим видом пневмотораксу, оскільки повітря потенційно може самостійно поступово розсмоктатися з плевральної порожнини, при цьому легке розправляється
• відкритий пневмоторакс - при відкритому пневмотораксі плевральна порожнина сполучається з зовнішнім середовищем, тому в ній створюється тиск, рівний атмосферному; при цьому легке спадає, оскільки найважливішою умовою для розправлення легені є негативний тиск в плевральній порожнині; спали легке вимикається з дихання, в ньому не відбувається газообмін, кров не збагачується киснем
• клапанний пневмоторакс - цей вид пневмотораксу виникає в разі утворення клапанної структури, пропускає повітря в односторонньому напрямку, з легкого або з навколишнього середовища в плевральну порожнину, і перешкоджає його виходу назад; при цьому з кожним дихальним рухом тиск в плевральній порожнині наростає; це найнебезпечніший вид пневмотораксу, оскільки до вимикання легкого з дихання приєднується роздратування нервових закінчень плеври, що призводить до плевропульмональний шоку, а також зміщення органів середостіння, що порушує їх функцію, перш за все стискаючи великі судини
Крім того, пневмоторакс може бути.
• пристінковим - в плевральній порожнині міститься невелика кількість газу або повітря, легке в повному обсязі розправляючись; як правило, це закритий пневмоторакс
• повним - легке повністю спали
• осумкованнимі - виникає при наявності спайок між вісцеральної і парієтальної плеврою, що обмежують область пневмотораксу; менш небезпечний, може протікати безсимптомно
• двосторонній повний пневмоторакс при ненаданні допомоги призводить до швидкого летального результату через критичне порушення дихальної функції
пневмоторакс спонтанний - втрата негативного тиску в плевральній порожнині, що супроводжується частковим або тотальним колапсом легені внаслідок повідомлення з зовнішнім середовищем при цілості грудної стінки
ПЕРВИННИЙ СПОНТАННИЙ ПНЕВМОТОРАКС
Первинний спонтанний пневмоторакс виникає з частотою 1-18 випадків на 100 000 населення в рік (в залежності від статі).
Первинний спонтанний пневмоторакс виникає в результаті прориву субплевральних емфізематозних булл. частіше у верхівках легенів. Як правило він з'являється у високих, худих молодих людей у віці 10 -30 років і рідко буває у людей старше 40 років. Куріння сигарет збільшує ризик виникнення пневмотораксу приблизно в 20 разів (в залежності від числа викурених сигарет).
Менструальний пневмоторакс пов'язаний з менструальним циклом у жінок старше 25 років. Виникає в перші 48 години після початку менструації. Походження невідомо. Для лікування використовують препарати, що пригнічують овуляцію. При відсутності ефекту показаний торакотоміческій плевродез.
Неонатальний пневмоторакс частіше спостерігається у новонароджених (приблизно у 1-2%, з клінічною симптоматикою у 0,5%), в 2 рази частіше у новонароджених хлопчиків, зазвичай у доношених і переношених дітей. Причина пов'язана з механічними проблемами першого розправленнялегені, а також респіраторним дистрес-синдромом. Діагностика рентгенологічна. При клінічній симптоматиці - дренування плевральної порожнини. Госпіталізація в хірургічний стаціонар.
Патофізіологія. Проникнення повітря в плевральну порожнину через дефекти в вісцеральній плеврі відбувається в момент вдиху, коли при розширенні грудної клітини зростає негативний тиск в плевральних мішках, що призводить до присмоктуванню повітря з пошкодженої тканини легені. Це перетворює негативний тиск в позитивне і сприяє здавлення легеневої тканини. Внутрішньобронхіальний тиск вище внутриплеврального і присмоктуються механізм буде діяти поки ці величини уравновесятся, а це залежить від величини, форми і локалізації дефекту в легкому, наявності або відсутності клапанного механізму, передаються статевим шляхом в плевральній порожнині, його поширеності та вираженості. Період вільного проникнення повітря в плевральну порожнину називається фазою відкритого пневсмоторакса. Коли дефект у вісцеральній плеврі в результаті спадання легеневої тканини зменшується і присмоктування повітря в плевральну порожнину на висоті вдиху практично припиняється, то фаза відкритого пневмоторкса перетворюється в фазу закритого пневмотораксу. При наявності в області анатомічного дефекту вентильного (клапанного) механізму нагнітання повітря може відбуватися під час вдиху і видиху. Клапанний механізм в області дефекту може бути повним і неповним. При наявності повного клапанного механізму зворотне надходження повітря з плевральної порожнини в бронхіальне дерево неможливо. Спадання (коллабірованіе) легкого залежно від вище перічісленних факторів може бути повним або частковим. Повний коллабірованіе виникає при відсутності зрощень, збереженні еластичних властивостей легкого, наявності великого дефекту в ньому або ж клапанного механізму при невеликому дефекті. Повний коллабірованіе легкого частіше виникає при спонтанному пневмотораксі у практично здорових осіб. Часткове коллабірованіе розвивається при незначному анатомічному дефекті вісцеральної плеври, наявність плевральних зрощень, ригідності тканини легені внаслідок запальних або склеротичних процесів (туберкульоз, пневмоконіози, хронічна пневмонія та ін.) В результаті вище розглянутих процесів великий первинний спонтанний пневмоторакс призводить до різного ступеня порушення біомеханіки дихання, зміщення середостіння, до різкого зменшення життєвої ємкості легенів і збільшення альвеолярне-артеріального градієнта по до слороду, в результаті чого розвивається гіпоксемія різного ступеня тяжкості. Гипоксемия є результатом порушення вентиляційно-перфузійних відносин і появи шунта справа наліво, тяжкість цих розладів залежить від величини пневмотораксу. Оскільки газообмін у легенях зазвичай не порушується, то не розвивається гіперкапнія. Підвищення внутриплеврального тиску на вдиху до 20-30 см.вод.ст. призводить до порушення дихального акту і загибелі хворого.
Більшість випадків первинного спонтанного пневмотораксу виникає у спокої. Практично всі хворі скаржаться на біль в грудній клітці з боку пневмотораксу і гостро виникла задишку. Інтенсивність болю може варіювати від мінімальної до дуже сильною, найчастіше її описують, як гостру, а пізніше, як ниючий або тупу. Зазвичай симптоми зникають протягом 24 годин, навіть якщо пневмоторакс залишається нелікованим або забороняється.
У хворих з невеликим пневмотораксом (займає менше 15% від обсягу геміторакса) фізикальне симптоматика звичайно відсутнє. Найчастіше у них спостерігається тахікардія.
Якщо обсяг пневмотораксу більше, може спостерігатися:
• зменшення екскурсії грудної клітки на хворому боці
• перкуторний звук з коробочним відтінком
• ослаблення голосового тремтіння
• різке ослаблення або зовсім відсутність проведення дихальних шумів на хворому боці
Про напружений пневмоторакс можна подумати при наявності:
• тахікардії понад 135 ударів в хвилину
• артеріальної гіпотонії
• цианоза
• збільшення альвеолярно-артеріального градієнта і гострого дихального алкалоаз в результаті вимірювання газів артеріальної крові
Напружений пневмоторакс виникає при затримці яке надходить повітря в порожнині плеври швидко ведучий до масивного колапсу легені і зміщення органів середостіння.
Діагноз первинного спонтанного пневмотораксу встановлюється на підставі:
• анамнезу
• рентгенограми органів грудної клітини. виконаної сидячи або стоячи - виявлення вільного краю легені (тобто стає видимою тонка лінія вісцеральної плеври)
У виявленні пневмотораксу невеликого обсягу. особливо верхівкового, може допомогти рентгеноскопія або рентгенографія на видиху, однак їх виконання у відділення інтенсивної терапії не завжди можливо.
Рентгенографія грудної клітки в прямій проекції дає орієнтовне уявлення про наявність пневмотораксу та його характері; вона служить підставою для вибору додаткових методів дослідження.
Основним рентгенологічним ознакою пневмотораксу є ділянка просвітлення, позбавлений легеневого малюнка, розташований по периферії легеневого поля і відокремлений від спавшегося легкого чіткої кордоном, відповідної зображенню вісцеральної плеври. При рентгенологічному дослідженні можна виявити зв'язок плевральної порожнини з зовнішнім середовищем. Відкритий пневмоторакс на вдиху характеризується збільшенням газового міхура, подальшим спадением легкого, зміщенням органів середостіння в здорову сторону, а купола діафрагми - донизу. При закритому пневмотраксе рентгенологічна картина залежить головним чином від кількості повітря, що скупчився в плевральній порожнині, і пов'язаного з цим внутриплеврального тиску. Якщо тиск нижче атмосферного, кількість повітря в плевральній порожнині невелика і легке коллабіровано незначно, на вдиху воно збільшується в об'ємі, на видиху - спадается. При тиску вище атмосферного легке різко коллабіровано, його дихальні екскурсії ледь помітні, органи середостіння зміщені в здорову сторону, діафрагма - донизу. Якщо тиск в плевральній порожнині дорівнює атмосферному, легке коллабіровано частково, дихальні екскурсії збережені, середостіння зміщене трохи.
Лікування спонтанного пневмотораксу переслідує дві мети.
• виведення повітря з плевральної порожнини
• зниження ймовірності розвитку рецидиву
Перша лікувальна допомога. Пункція плевральної порожнини і аспірація повітря через прокол в 3-4-му міжребер'ї по среднеключичной лінії і слідом за цим здійснюють дренування з активною аспірацією (особливо при напруженому пневмотораксі), застосування знеболюючих.
При невеликих дефектах вісцеральної плеври (діаметром до 1,5 мм) успішно герметизувати плевральну порожнину дозволяє діатермічні або лазерна коагуляція, або склеювання фібріновим клеєм. Великі дефекти вісцеральної плеври можуть закритися після введення дренажу з розрідженням 15-20 см вод. ст. протягом 2-5 діб. Дренаж з плевральної порожнини видаляють через 1-2 діб. після повного розправлення легені.
Ймовірність рецидиву. Середня частота рецидивів при первинному спонтанний пневмоторакс складає 30%. У більшості випадків рецидив настає в перші шість місяців після першого епізоду. Рентгенологічновизначається фіброз легеневої тканини, пацієнти мають астенічний статура, молодий вік, курять - всі ці фактори називаються незалежними факторами ризику пневмотораксу. На противагу цьому виявлення булл при комп'ютерній рентгенівської томографії або торакоскопії при першому епізоді не можна назвати фактором ризику.
Для профілактики рецидиву використовують плевродез склерозирующими речовинами, зокрема тетрацикліном в дозі 20 мг / кг внутриплеврально при розправленому легкому.
Прогноз при первинному спонтанний пневмоторакс сприятливий.