Дефект кісток черепа - відсутність ділянки кісткової тканини, обумовлене черепно-мозковою травмою або ятрогенними втручаннями (резекційна трепанація).
За зоні розташування дефекти черепа діляться на: саггитальний, парасагітальние, конвекситальной, базальні, поєднані. За локалізацією кісткового дефекту на лобові, скроневі, тім'яні, потиличні і їх поєднання. За розмірами виділяють. малі дефекти (до 10 см.кв.), середні (до 30 см.кв.), великі (до 60 см.кв.), великі (понад 60 см.кв.). Посттрепанаціонний синдром (хвороба трепанували, синдром трепанували, синдром трепанували черепа) проявляється больовими відчуттями в зоні трепанационного дефекту в черепі, що виникають у хворих, які перенесли резекційну краніотомії.
Як вже було сказано, дефект кісток черепа - це не тільки «дефіцит органічного матеріалу», «мінус-тканина» і «статичне, процесуально завершений стан», а й процес, оформлений в певну клінічну картину, що містить динамічні компоненти з боку центральної нервової системи і психічної сфери пацієнта.
Неврологічна симптоматика у хворих з дефектом кісток черепа, як правило, обумовлена. наслідками тієї патології, яка привела до необхідності проведення трепанації (внутрішньочерепна пухлина, гнійні процеси - абсцес головного мозку, субдуральна емпієма; внутрішньочерепна гематома - спонтанна і посттравматичний і ін.) або сама викликала кістковий дефект черепа, зокрема черепно-мозкова травма;
синдромом «трепанували черепа», який може включати в себе декілька компонентів у вигляді метеопатій, астенії, психопатії, парезів кінцівок, епісіндрома і афазії.
Причинами (основними) розвитку синдрому «трепанували черепа» є. вплив атмосферного тиску на головний мозок через область дефекту, пролабирование і пульсація мозкової речовини в дефект і виникає в зв'язку з цим травматизація мозку об краї дефекту, порушення ликвороциркуляции, порушення церебральної гемодинаміки. Часто у хворих з посттравматичним дефектом кісток черепа відзначаються епілептичні напади. Як правило, фокальний компонент має топографічну локалізацію, відповідну локалізації кісткового дефекту, що в першу чергу пов'язано з утворенням оболочечно-мозкових рубців.
Для вирішення цих анатомічних і клінічних проблем застосовується краниопластика.
Краніопластика-загальна назва хірургічних операцій, вироблених з метою відновлення цілісності черепа після декомпресивних операцій, що втиснули переломів, вогнепальних поранень, а також інших патологічних процесів. Дефект кісток черепа - це відсутність ділянки кісткової тканини як наслідок черепно-мозкової травми або трепанації черепа з видаленням ділянки кістки.
На даний момент не існує однозначних алгоритмів вибору пластичних матеріалів і термінів проведення оперативного втручання. У кожному конкретному випадку повинні враховуватися локалізація дефекту, косметичні аспекти, психологічний стан пацієнта, його реакція на дефект, наявність і характер супутніх неврологічних порушень. Також не існує обмежень в оцінці межі розміру дефекту, при якій показано оперативне лікування.
Види краніопластики в залежності від термінів її проведення:
• Первинна краниопластика проводиться в терміни до 2-х діб після травми. У разі утворення кісткового дефекту внаслідок черепно-мозкової травми найбільш доцільно проведення первинної краніопластики, одномоментно з хірургічною операцією з приводу черепно-мозкової травми (як завершальний етап хірургічної обробки, виробленої в ранні терміни); протипоказаннями до первинної пластиці можуть бути: важкий стан хворого про вираженими розладами вітальних функцій, набряк і набухання мозку з пролабування його в кістковий дефект; невидалені сторонні предмети. поренцефалія. Наявність ознак гнійної інфекції в рані, великому скальпована дефекті м'яких покровів черепа, коли немає можливості наглухо вшити шкірну рану; поєднання ушкоджень кісток склепіння черепа і його повітроносних пазух.
• Первинно-облямована краниопластика передбачає заміщення дефектів склепіння черепа в терміни від 2-х діб до 2-х тижнів після первинної хірургічної обробки. Зрощення рани до цього часу відбувається з формуванням нетривкого рубця і краї рани легко розлучаються тупим шляхом і за допомогою гідравлічної препаровки розчином новокаїну. Пластика в ці терміни проводиться тим хворим, у яких первинна краниопластика не зроблена і у кото¬рих немає протипоказань до пластичної операції.
• Рання краниопластика здійснюється до 2-х місяців після травми. До цього часу зазвичай створюються умови для проведення пластичного закриття дефекту склепіння черепа. При операції в цей період виявляється досить виражений спайковий процес.
• Пізня краниопластика повинна проводитися не пізніше 6-12 місяців після травми, якщо відсутні протипоказання. Терміни її проведення визначаються в кожному конкретному випадку. Протіво¬показаніямі до проведення краніопластики є: вибухне мозку в кістковий дефект, виявлені в порожнині черепа чужорідні тіла, виражені псіхі¬ческіе порушення, тривалі запальні зміни з сторо¬ни шкірних покривів голови.
Часто дефекти кісток черепа поєднуються з дефектами твердої мозкової оболонки, в силу чого, одночасно з краніопластики нерідко доводиться вирішувати питання і пластики твердої мозкової оболонки.
Для пластичної реконструкції кісткового дефекту і дефекту твердої мозкової оболонки, відповідно до сучасної класифікації, застосовують трансплантати наступних видів:
• аутотрансплантат - для пластики використовуються тканини хворого (аутотрансплантат володіють найбільшими перевагами для краніопластики; збереження аутотрансплантата може бути здійснено під час первинної операції - декомпрессивная трепанація; віддалений кістковий фрагмент поміщають в підшкірну жирову клітковину передньої черевної стінки, або передненаружной поверхні стегна; в разі якщо імплант він не був збережений під час первинної операції, при невеликих розмірах кісткового дефекту залишається можливість використовувати аутотрансп антат - в цих випадках застосовують методи розщеплених кісткових фрагментів, коли за допомогою спеціальних коливальних сагиттальних пив і стамесок виробляють розшарування кісток склепіння черепа з наступною імплантацією їх в область дефекту; виготовлення аутоімпланта можливо з фрагментів ребра або клубової кістки, але з цими імплантами пов'язані більший ризик розсмоктування внаслідок іншого, ніж кістки склепіння черепа, шляхи закладки і ембріонального розвитку, виникнення косметичного дефекту в місцях їх забору, труднощі формування їм Ланта відповідного за формою втраченим кістковим структурам);
• алотрансплантату - для пластики використовують консервовані, біологічної природи матеріали (кістки, тверда мозкова оболонка, взяті від трупа і які зазнали попередньої обробці - виварювання, декальцінірованіе, консервування, заморожування і ін.);
• ксенотрансплантати - матеріали, взяті від тварин, в тому числі і експлантати - матеріали небіологічного характеру органічної та неорганічної природи; найбільшого поширення для пластики дефектів черепа отримали: метилметакрилат, імпланти на основі гідроксиапатиту, металеві імпланти (нержавіюча сталь, сплави на основі кобальту і хрому, титанові сплави, чистий титан):
- метилметакрилатом - Перевагою даної групи трансплантатів є можливість і легкість моделювання імплантів будь-якої форми, розмірів і відносно низька вартість матеріалу. Незважаючи на дуже широке поширення операцій із застосуванням метилметакрилатом, з ними пов'язаний порівняно більший ризик виникнення ускладнень в післяопераційному періоді. Місцеві запальні реакції пов'язані з токсичним і аллергогенним ефектом компонентів суміші. Тому з особливою обережністю необхідно підходити до використання метилметакрилатом у пацієнтів з ускладненим імунологічних анамнезом.
- гідроксиапатит - У чистому вигляді гідроксіапатітним цемент застосовується при розмірах дефекту до 30 см2. При великих розмірах для надання більшої міцності і отримання кращих косметичних результатів необхідно його армування титанової сіткою. Одним з безперечних достоїнств імплантів на основі гідроксиапатиту є їх практично повна биосовместимость. Вони не викликають гигантоклеточной реакції антитіл, тривалих запальних і токсичних реакцій, які властиві метилметакрилатом, не є канцерогеном і не впливають на імунну відповідь. При невеликих дефектах гідроксиапатит повністю розсмоктується і заміщується кістковою тканиною протягом 18 міс. При великих дефектах периферія імпланта щільно зростається з кісткою і частково розсмоктується, в той час як центральна частина імпланта залишається незмінною.
- титанові імпланти - Застосування чистого титану є найкращим в зв'язку з його високою биосовместимостью, стійкістю до корозії, пластичністю, низьким рівнем перешкод при проведенні КТ і магнітно-резонансної томографії. До переваг титанових імплантів можна віднести низький ризик розвитку місцевих запальних реакцій, можливість використання при залученні в дефект придаткових пазух.
До сучасних матеріалів, що використовуються для заміни ауто- і аллотрнансплантатов ставляться такі вимоги:
биосовместимость; відсутність канцерогенного ефекту; пластичність; можливість стерилізації; можливість поєднання з методом стереолітографії; здатність зростатися з прилеглої кістковою тканиною без освіти сполучнотканинних рубців (остеоинтеграция); сумісність з методами нейровізуалізації; стійкість до механічних навантажень; низький рівень тепло- і електропровідності; прийнятна вартість; мінімальний ризик інфекційних ускладнень.
До теперішнього часу не існує імпланта, що задовольняє всім цим вимогам, за винятком аутокістки. Тому максимально дбайливе збереження кісткових уламків під час первинної операції є найважливішим принципом реконструктивної нейрохірургії. Це більшою мірою відноситься до хірургії вдавлених переломів черепа. Хірургічна тактика повинна бути спрямована на максимальне збереження навіть невеликих кісткових фрагментів. Найбільш доцільним є проведення первинної краніопластики вдавлених переломів аутокостью із застосуванням титанових мініпластін і кісткових швів.
Усунення дефекту черепа починають з видалення оболочечно-мозкового рубця з мінімальною травматизацією підлягає мозкової тканини, розсікаються його зрощення з краями кісткового дефекту. При використанні ауто-, аллотрансплантатов, а також в разі застосування композицій на основі гідроксиапатиту краю дефекту обов'язково оголюють, звільняють від рубцевої тканини, для того щоб в подальшому забезпечити гарне зрощення імпланта з кістками черепа. В ході интраоперационного моделювання імпланта необхідно прагнути до максимально точного відтворення форми втраченої кісткової тканини. У сформованого імплантату мають бути відсутні виступаючі гострі грані, краю. При установці на місці дефекту він повинен знаходиться «урівень» з прилеглими кістками черепа. Підготовлені імпланти (отримані посредствомстереолітографіі, тобто за допомогою геометричного відтворення об'єкта за допомогою UV-лазера у вигляді пошарового депресивного затвердіння рідкого фотомономера - фотополімеризація) встановлюються і фіксуються до країв кісткового дефекту. Неприпустимим є відсутність фіксації, в тому числі у вигляді простого ушивання м'яких тканин над имплантом. Останнє не забезпечує необхідної фіксації, і її відсутність є достовірним чинником ризику розвитку зсуву трансплантата.