Хірургічне лікування деформацій грудної клітини після операцій на серці у дітей
Деформації грудної клітки (ДГК) після кардіологічних операцій розвиваються в результаті серединних стернотомій. При такому доступі грудина розтинають уздовж від яремної вирізки до мечоподібного відростка, і, тим самим, пошкоджуються всі зони її зростання. Внаслідок цього з'являється викривлення грудини і передніх відділів ребер. Поміж кавалками цього при їх недостатній фіксації може виникнути помилковий суглоб. Грубі косметичні дефекти грудної клітини призводять хворих до ізольованого способу життя, діти цураються однолітків, замикаються в собі. У літературі зустрічаються поодинокі повідомлення про корекцію подібного роду ДГК у дітей [1].
Ми оперували п'ять хворих з ДГК після операцій на серці (табл. 1).
Таблиця 1. Розподіл хворих в залежності від пороку серця і виду післяопераційної ДГК.
Порок серця, при корекції якого виконана стернотомія
Вид післяопераційної деформації грудної клітини
Показання до корекції деформації грудної клітини
Дефект міжшлуночкової перегородки, дефект міжпередсердної перегородки, відкрита артеріальна протока
Килевидная деформація грудини і передніх відділів ребер.
Косметичний дефект грудної клітини
Дефект міжшлуночкової перегородки, дефект міжпередсердної перегородки, надклапанний стеноз легеневої артерії
Килевидная деформація грудини і передніх відділів ребер
Косметичний дефект грудної клітини
Дефект міжпередсердної перегородки, комбінований стеноз легеневої артерії
Помилковий суглоб грудини по лінії стернотомии
Функціональний і косметичний дефект грудної клітини
Екзостоз грудини по лінії стернотомии.
Косметичний дефект грудної клітини
Дефект міжшлуночкової перегородки, стеноз легеневої артерії
Помилковий суглоб грудини, килевидная деформація грудини і передніх відділів ребер
Функціональний і косметичний дефект грудної клітини
Передопераційне обстеження, крім загальноклінічних методів, включало поліпозиційне рентгенографію грудної клітини, комп'ютерну томографію грудної клітки, ехокардіографію, електрокардіографію. У всіх пацієнтів за даними обстеження протипоказань до операції з боку серцево-судинної системи не було.
Клінічний приклад N1.
Хворий А. 12 років. У віці 1 року дитина перенесла операцію з приводу дефекту міжшлуночкової перегородки, дефект міжпередсердної перегородки, відкритої артеріальної протоки. При огляді зазначалося викривлення грудини і реберних хрящів по типу килевидной деформації грудної клітини (Рис. 1).
Мал. 1. Фото б-ного А. 12 років з придбаної деформацією грудної клітини після операції на серці.
З внутрішньої сторони грудини утворилися післяопераційні екзостоз, виявлені на комп'ютерній томографії (Рис. 2). Функціональних змін з боку серцево-судинної і дихальної систем немає.
Мал. 2. Комп'ютерна томограма грудної клітини б-ного А. 12 років. (1) - екзостоз грудини.
В ході коригуючої операції шкірний розріз виконаний по старому вертикальному рубцю. Далі відсічені від грудини мечоподібний відросток і прямі м'язи живота. Через утворилося вікно тупим способом розділені спайки між задньою поверхнею грудини і перикардом. Реберні дуги відсічені від грудини, деформовані хрящові частини їх видалені. Загрудінні екзостоз резецированной долотом. Далі видалені деформовані хрящі 4 і 5 ребер з обох сторін зі збереженням надхрящніци на всьому протязі. Для усунення викривлення грудини виконані дві поперечні клиновидні стернотомии - по передній і по задній поверхні (Рис. 3), що дозволило надати грудній клітці правильну форму. Відсічені раніше реберні дуги і прямі м'язи живота фіксовані до грудини міцними нитками (капрон N5). У загрудинное простір встановлений страхувальний дренаж. Післяопераційний період протікав гладко. Дитина виписаний на 11 добу після операції в задовільному стані.
Мал. 3. Схема операції б-ного А. 12 років.
(1) - викривлення грудини. (2) - подвійна клиноподібна стернотомія. (3) - резекція ребрових хрящів. (4) - відсікання ребрових дуг. (5) - вкорочення і фіксація ребрових дуг.
Повторно оглянутий через 1 і 2 роки. Грудна клітка правильної форми. Ніяких косметичних і функціональних дефектів не виявлено. Результат операції визнаний хорошим (Рис. 4).
Мал. 4. Б-ної А. через 2 роки після корекції набутої деформації грудної клітки.
Клінічний приклад N2.
Хвора К. 3 років поступила у відділення для оперативного лікування післяопераційної деформації грудної клітки. У віці 1,5 років дитина перенесла оперативну корекцію дефекту міжпередсердної перегородки і комбінованого стенозу легеневої артерії. В післяопераційному періоді виник псевдосуглоб по лінії колишньої серединної стернотомии. Діагноз підтверджений на комп'ютерній томографії (Рис. 5 і 6).
Мал. 5. Фото б-ної До 3 років з помилковим суглобом грудини після операції на серці.
Мал. 6. Комп'ютерна томограма грудної клітини б-ної До 3 років. (1) - частини грудини. (2) - помилковий суглоб.
В ході пластичної операції розріз шкіри виконаний по старому післяопераційного рубця від яремної вирізки до мечоподібного відростка. При ревізії виявлено, що грудина розділена по всій довжині хибним суглобом. Суглоб посічений на всьому протязі. Частини грудини зшиті окремими вузловими швами. Післяопераційний період протікав гладко, дитина виписаний додому на 10 добу після операції. На контрольної комп'ютерної томографії через 2 місяці після операції виявлено, що грудина нормальної товщини і форми, псевдосуглоб усунутий повністю (Рис. 7 і 8).
Мал. 7. Фото б-ної До 3 років після корекції набутої деформації грудної клітки.
Мал. 8. Комп'ютерна томограма хворий До 3 років після корекції помилкового суглоба грудини. (1) - нормальна грудина.
Терміни спостереження пацієнтів складають до 5 років. У всіх хворих отримані хороші косметичні і функціональні результати. Діти перенесли операцію і післяопераційний період без ускладнень. Порушень з боку серцево-судинної системи в ході лікування і при подальшому спостереженні не виявлено.
На сьогоднішній день проблема вторинних деформацій грудної клітини після операцій на серці в літературі практично не висвітлена. На наш погляд це пояснюється тим, що по тяжкості і значущості на першому місці у даної групи хворих стоять пороки серця. На тлі цієї патології все інше закономірно відсувається на другий план. Тому в післяопераційному періоді і лікарі, і батьки хворих дітей значну увагу приділяють нормалізації діяльності серцево-судинної системи, не звертаючи належної уваги на зовнішній вигляд дитини.
Наведені спостереження ілюструють необхідність активного диспансерного спостереження і застосування сучасних методів обстеження дітей, яким раніше виконувалася серединна стернотомія, а так само можливість корекції грубих вторинних деформацій грудної клітини у хворих, які перенесли раніше операції на серці. Наявність у дітей косметичних дефектів при відсутності грубих функціональних порушень з боку внутрішніх органів є достатньою підставою для постановки показань до оперативного лікування.