Антанян А.А. - канд. мед. наук, майстер ендодонтії.
Питання: чи можна повністю знищити стійких мікробів (таких як E. Faecalis і C. Albicans) в інфікованих каналах?
Відповідь: причиною виникнення пульпіту і періодонтиту, в першу чергу, є наявність мікроорганізмів в системі кореневих каналів. Отже, логічним завданням ендодонтичного лікування є усунення максимальної кількості бактерій і попередження повторного інфікування. Результат лікування кореневих каналів залежить від зменшення кількості або повного знищення бактерій всередині зуба і, таким чином, від ефективності хемомеханіческого препарування.
Однак доведено, що неможливо домогтися повної дезінфекції у всіх випадках, навіть після повного очищення, формування і іригації дезінфікуючими та антисептичними розчинами. Тому рекомендується проводити повноцінну хемомеханіческую обробку каналу під час перших відвідин, після чого блокувати залишилися мікроорганізмів за допомогою якісної, тривимірної обтурації.
Якщо ви віддаєте перевагу лікувати інфіковані канали в кілька відвідувань, то боротися з рештою кількістю E. Faecalis і C. Albicans можна за допомогою 2% гелю хлоргексидину, комбінації гідроксиду кальцію з парамонохлорфенолом, сумішшю антибіотиків (ципрофлоксацин, метронідозол, міноціклін). Дуже важливо, щоб після лікування каналів порожнину зуба була заповнена якісною тимчасовою пломбою і коронковая реставрація була поставлена в мінімальні терміни.
Ось деякі вимоги, які дозволяють звести до мінімуму кількість мікробів в каналі:- видалення всіх старих пломб, штифтів і каріозного дентину під контролем детектора карієсу перед лікуванням каналів;
- адекватне розширення каналів методом crown-down і отримання конусності 06;
- рясне промивання гіпохлоритом натрію (рекомендований час знаходження в каналі 30 хвилин);
- використання 17% розчину ЕДТА перед обтурацією.
Питання: Як ви видаляєте пульпу з бічних каналів?
Відповідь: Повноцінне звільнення системи каналів від пульпи має велике значення, оскільки це попереджає може спостерігатися кровотеча з бічних каналів і допоможе тривимірного обтурацию каналів без перешкод. З цією метою рекомендується:
- рясно промивати 5% свіжим, розігрітим (45-60 ° С) розчином гіпохлориту натрію;
- під час видалення пульпи з основного каналу постійно використовувати лубриканти (RC-Prep, Glide);
- гіпохлорит натрію залишати в каналах не менше 30 хвилин;
- можна вживати ультразвукові ендодонтичні файли для активації гіпохлориту. Рекомендується спочатку згинати файл у напрямку кривизни каналу, тримати потужність УЗ приладу на середніх значеннях.
При активації гіпохлориту ультразвуком, час знаходження розчину в каналі можна скоротити до 10 хвилин.
Питання: Чи може виникнути періодонтит від гутаперчевих штифтів і «Термафіл» якщо вони вийшли за верхівку?
Відповідь: Основною причиною виникнення періодонтиту є наявність мікроорганізмів в системі кореневих каналів (тобто інфекція). Теоретично, якщо в системі каналів відсутня інфекція, то від штифтів і «Термафіл» не може виникати запалення періодонта, навіть якщо вони виведені за верхівку. У практичній роботі, якщо не враховується робоча довжина зуба, то гутаперчева штифт або обтуратор «Термафіл» можуть бути виведені за апікальний отвір. Якщо у пацієнта є підвищена чутливість до хімічних компонентів штифтів, може виникнути «реакція на чужорідне тіло». Така реакція буває дуже рідко. Симптоматика такий «реакції» часто схожа на симптоматику періодонтиту (в основному болюча перкусія, іноді ниючі болі).
Під час пломбування каналів «Термафілом» виникає ефект поршня. Якщо канал препарований неповноцінно, тобто там присутні залишки інфекції, то в момент просування обтуратора вони можуть вийти за верхівку. Вихід саме інфікованих мас з великою ймовірністю призведе до запалення періодонта або загострення хронічних періодонтитів.
Питання: Іноді, при лікуванні пульпіту спостерігається сильна кровотеча з каналу, що заважає роботі. У деяких випадках, навіть після препарування, повністю висушити канал неможливо. Що ви рекомендуйте робити в такій ситуації?
Відповідь: Джерелом кровотечі з каналу можуть бути залишки пульпи (в тому числі в бічних каналах), тканини періодонта. Гістологічні дослідження пульпи показали, що в районі апікального отвору кількість кровоносних судин невелика, але вони великі. Це означає, що якщо кровоточить широкий посудину у апекса, практично неможливо домогтися гемостазу.
Під час початкового інструментального дослідження рекомендується звільнити вузькі канали від пульпи невеликими інструментами (бажано РИМЕРА №8,10,15) і широкі канали за допомогою пульпекстрактора. Після точного визначення робочої довжини зуба, коли апикальная частина досконально обробляється до верхівки, кровотеча припиняється.
Кровотеча з бічних каналів можна виявити за допомогою паперового штифта, коли його бокова стінка просочується кров'ю і точно показує місце кровотечі. У таких випадках треба повноцінно розширювати канал і рясно промивати гіпохлоритом натрію. Після препарування, якщо не вдається ідеально висушити канал, його треба закрити тимчасової пов'язкою.
Кровотеча в каналі може бути з періодонта, якщо порушена робоча довжина і численні інструменти грубо травмують його. Зупинити періодонтальна кровотеча просто. Треба визначити точну довжину зуба і намагатися, щоб інструменти не виходили за верхівку.
Питання: Чи можна використовувати апекс локатор для діагностики кореневих перфораций?
Відповідь: Точність сучасних апекс локаторів становить 68% -96%. Доведено, що найточніші свідчення апекс локатори дають при виявленні перфораций. Найчастіше перфорації на щічної і оральної поверхні кореня не виявляються за допомогою рентгена. Рентгенівський знімок є двовимірним чином тривимірного об'єкту (зуба). Оскільки застосування рентгена для виявлення перфораций обмежена, рекомендується в обов'язковому порядку використовувати апекс локатори для точної діагностики перфорацій.
Відповідь: В певних випадках обережне використання пульпекстрактора необхідний етап, оскільки він дозволяє одним рухом звільнити канал від пульпи. Щоб виключити блокування і поломку пульпекстрактора, рекомендується після відкриття усть, досліджувати канал на прохідність файлами №8,10, потім використовувати інструмент. Його треба вводити в канал так, щоб він був повністю вільним від будь-яких перешкод, і при цьому його можна обертати до 360? (Тобто до одного обороту).
Пульпекстрактора можна застосовувати тільки в широких, прохідних і щодо прямих каналах: це верхні різці, верхні і нижні ікла, одноканальні премоляри, дистальні канали нижніх і піднебінні канали верхніх молярів. В інших випадках пульпу треба видалити тільки ручними інструментами. З цією метою рекомендується брати рімери і постійно змащувати лубрикантами. Постійна присутність лубрикантов запобігає утворенню конгломератів із залишків пульпи і дентинних тирси.
Використовувати нікель-титанові інструменти для видалення пульпи не рекомендується. Як ми знаємо, вони застосовуються для розширення каналів технікою crown-down. У процесі такого розширення, кожен наступний нікель-титановий файл може конденсувати пульпу з дентинними тирсою і в результаті утворити щільну пробку в апікальної третини. Пробка може заблокувати канал і подальше препарування унеможливлювати.
Тому, не випадково, рекомендується обов'язково забезпечити повну прохідність каналу і звільнити його від пульпи до розширення нікель-титановими інструментами.
Питання: які цілі у превентивної ендодонтії і що це таке?
Відповідь: у превентивної ендодонтії дві важливі завдання: захист пульпи і попередження повторного інфікування системи каналів і тканин періодонта.
1) Пульпа виконує дві основні функції: сенсорна і формування дентину. Дуже важливо не забувати, що пульпа тісно пов'язана з дентином (пульподентінний комплекс), а дентин має проникність за рахунок канальців і є живою тканиною. У будь-якій клінічній ситуації треба дбайливо ставитися до пульпи:
- під час препарування дентину для реставрацій або виготовлення коронки треба забезпечити рясне охолодження, легке тиск і використовувати свіжі бори з грубозернистим алмазним покриттям;
- уникати пересушування дентину;
- перед пломбуванням бажано обробляти каріозну порожнину дезинфікуючими засобами (напр. 2% хлоргексидин);
- під час виготовлення тимчасових коронок на живих зубах необхідно уникати перегріву пульпи від твердіє пластмаси;
- при фіксації ортопедичні конструкції встановити без тиску;
- необхідно попередити мікроутечку всіх реставрацій любимо способом (застосування рабердаму, спрямована полімеризація, дотримання всіх технологій);
- проводити остаточну обробку (полірування) реставрацій при охолодженні.
2) Попередження повторного інфікування починається під час лікування каналів. Після повноцінного препарування каналу необхідно отримати якісну апикальную пробку з гутаперчі і силера, а також забезпечити тривимірну обтурацію всієї системи каналів. Все це попередить просочування тканинної рідини з періодонта в канали і розмноження залишилися мікроорганізмів. Профілактика інфікування каналів з боку порожнини рота дуже важлива.
З цієї цілю необхідно:
- досконально очистити порожнину зуба від каріозного дентину, залишків пульпи, старих матеріалів до ендодонтичного лікування, приділяти особливу увагу заглибинах, де знаходяться роги пульпи;
- після лікування каналів порожнину зуба закрити якісної тимчасовою пломбою товщиною не менше 4 мм;
- постійну реставрацію та ортопедичне лікування завершити в мінімальні терміни;
- під час виготовлення кульшових вкладок або цементування стандартних штифтів порожнину зуба тримати чистою, сухою, уникати попадання слини (рекомендується використання рабердама).
Для попередження повторного інфікування важливе значення має надійна коронковая реставрація нарівні з якісним пломбуванням каналів.