Як вчинити перед операцією: продовжити прийом дезагрегантов або скасувати? Мабуть, один з найскладніших питань для лікарів різних спеціальностей. Що сильніше: страх кровотечі або страх гострого коронарного синдрому?
Ми, нарешті, домовилися про бета-блокатори. Ми більше боїмося ОКС, ніж гіпотензію і брадикардію.
Існує ГОСТ по профілактиці тромбоемболічних ускладнень за допомогою антикоагулянтів.
Але з дезагрегантами все кожен раз непросто. І часто багато лікарів вирішують, що кровотеча куди страшніше ОКС. Але чи так це?
Основною причиною ранньої післяопераційної летальності, тобто протягом 30 днів після оперативного втручання, є ускладнення з боку системи кровообігу. Наприклад, у Великій Британії саме серцево-судинні захворювання в 59% випадках є причиною загибелі пацієнта протягом перших 30 днів після операції. На другому місці - респіраторні причини (35%), тоді як на частку кровотеч доводиться тільки 3%.
Ключові препарати:
Аспірин необоротно пригнічує активність ЦОГ-1, пригнічуючи, таким чином, освіта тробоксана-А2. Без тромбоксану здатність тромбоцитів до активації знижується, придушується вазоконстрикция. Тромбоцити - без'ядерні клітини, нездатні синтезувати білки.
Незворотний характер дії аспірину і неможливість ресинтезу ЦОГ призводять до того, що для відновлення тромбоцитарного гемостазу потрібні нові тромбоцити. Для повного оновлення пулу тромбоцитів в крові потрібно близько 10 діб (10% в день).
Клопідогрел - неконкурентний незворотний антагоніст рецепторів тромбоцитів P2Y12, блокада цих рецепторів призводить до зниження чутливості тромбоцитів до АДФ. Клопідогрель є проліками, яке метаболізується цитохромом P450 і володіє періодом напіввиведення близько 4 годин. Примітно, що клопідогрель знижує максимальну агрегаціютромбоцитів у відповідь на стимуляцію АДФ лише
на 50%. Через різних механізмів дії комбінація аспірину і клопідогрелю має більшу дезагрегантну активності, ніж кожна речовина окремо.
Прийом клопідогрелю пригнічує агрегацію тромбоцитів на термін 5-7 днів.
Порівняємо потенційну користь і ризик дезагрегантну терапії перед операцією.
користь:
Аспірин знижує частоту летальних випадків, інфаркту міокарда (на 30%) та інсульту (на 25%) у пацієнтів високого ризику, які страждають на атеросклероз [1]. тривалий
прийом клопідогрелю ефективніше і знижує комбінований ризик ішемічного інсульту, інфаркту міокарда або судинної смерті [2].
Пацієнтам з коронарними стентами рекомендовано приймати дезагреганти довічно в якості вторинної профілактики. Подвійна дезагрегантну терапія повинна застосовуватися під час періоду реендотелізаціі: для стентів без покриття (BMS - bare metal stent) - протягом 4-6 тижнів, для стентів з антипроліферативними покриттям (DES - drug eluting stent) - 12 місяців. При ЧКВ без стентування показана подвійна дезагрегантну терапія протягом 2-4 тижнів.
Скасування аспірину у пацієнтів з ішемічною хворобою серця призводить до наростання частоти летальних випадків або інфарктів міокарда в 2-4 рази. Припинення прийому дезагрегантов у пацієнтів з встановленим стентів є ключовим незалежним предиктором оклюзії стента. Частота інфарктів міокарда підвищується до 35%, а усереднена летальність до 20-40% [3].
ризик:
Частота періопераційних геморагічних ускладнень при тривалому застосуванні антиагреганти препаратів наступна:
Аспірин в дозі менше 100 мг - 3,6%;
Аспірин в дозі більше 100 мг - 9,1-9,9%;
Клопідогрель - 8,5%;
Дипіридамол - 6,7%;
Інгібітори тромбоцитарних глікопротеїнових рецепторів IIb / IIIa (в / в) - 49%.
У разі продовження прийому дезагрегантов, середнє збільшення крововтрати при монопрофілактіке аспірином становить 2,5-20%. Крововтрата підвищується на 30-50% при прийомі комбінації аспірину і клопідогрелю [3]. У разі виникнення масштабного кровотечі єдиним ефективним методом усунення ефекту дезагрегантов є трансфузія тромбоцитарної суспензії. У ряді робіт показано, що функцію тромбоцитів можна трохи підсилити введенням аргінін-вазопресину [4] і апротинина [5].
Ризик кровотечі в залежності від типу хірургічного втручання:
Високий. АКШ, заміна клапанів серця, великі судинні операції, нейрохірургічні втручання, великі онкологічні операції, простатектомія, біопсія простати і нирок, імплантація кардіостимулятора або дефібрилятора, ендоскопічні втручання (видалення поліпів товстої кишки, пневматична дилатація або бужування, билиарная сфинктеротомия, лазерна абляція і коагуляція, ендосонографіческая пункційна
аспірація).
Помірний: Торакальні операції, ортопедичні операції, абдомінальні операції, видаленням грижі, лапараскопічної операції.
Низький: Коронароангіографія, видалення катаракти, операції на шкірі, стоматологічні процедури, ендоскопічні втручання (біопсія ШКТ, сігмоскопія + біопсія,
колоноскопія + біопсія, стентування жовчних або панкреатичного проток без сфинктеротомии, ендосонографія без пункційної аспірації).
Як вчинити? Рекомендації ФАР: переривання і відновлення дезагрегантну терапії.
Аспірин: в більшості хірургічних ситуацій (особливо в кардіохірургії)
антиагрегантная терапія аспірином повинна бути продовжена (1С).
У разі високого ризику кровотеч скасовують за 5 днів до операції (1С). Не пізніше перших 24 годин після закінчення операції повинна бути введена доза (2С).
Клопідогрел. повинен бути скасований за 5 днів до операції (1С) (в разі потреби
рекомендується перехід на міст-терапію НМГ).
Не пізніше перших 24 годин після закінчення операції повинна бути введена доза (2С).
Тікагрелор: повинен бути скасований за 5 днів до операції (2С).