Діабет - це ендокринне захворювання, найчастіше - генетичне, передающеесяпо спадок. Крім певних проблем, які супроводжують діабет першого типу, можна виділити діабетичну гангрену - некроз тканин кінцівок. Відмирання тканин відбувається як на руках, так і на ногах хворого, що призводить до ампутації органу.
Діабет, як захворювання, носить універсальний характер, переважно проявляючись в окремих органах і тканинах. Так, наприклад, при виражених змінах в капілярної мережі нирок виникає діабетична нефропатія (хвороба Кіммельстіла-Вілсона). При переважному ураженні сітківки очей розвивається ретинопатія. У тих же випадках, коли виражена патологія судинного русла спостерігається переважно в дистальних відділах нижніх кінцівок, говорять про микроангиопатии цій галузі, яка може трансформуватися в діабетичну гангрену.
Гангрена - ускладнення діабету
Найбільш частими і небезпечними для життя ускладненнями цукрового діабету є ураження судин і гнійно-некротичні ураження нижніх кінцівок. Завдяки інсулінтерапіі летальність від діабетичної коми зменшилася з 47,7 до 1,2%. У той же час від судинних ускладнень вона зросла з 21,1 до 77%. В основному, летальність обумовлена діабетичними гангреною нижніх кінцівок, ампутація яких становить 30-35% з усіх хворих з інсуліновою недостатністю.
Прогноз ще більше пригнічує, якщо врахувати, що майже у кожного другого хворого після ампутації через 2 - 3 роки доводиться ампутувати й іншу кінцівку. Це пов'язано з тим, що при цукровому діабеті відзначається генералізована поразка судинного русла, в першу чергу розвивається микроангиопатия, яка грає ключову роль в порушенні трофіки і розвитку ішемії.
Причини гангрени кінцівок під час діабету
Основна причина ішемії при діабеті пов'язана зі зниженням перфузійного тиску в артеріальній магістралі дистальніше зони оклюзії, або в порушенні мікроциркуляторного кровообігу. У свою чергу, зникнення градієнта тиску між артеріальним і венозним відділами капілярного русла супроводжується венозним стазом, стійкими локальними порушеннями мікроциркуляції і обмінних процесів в тканинах. Як наслідок цих трофічних розладів, виникають виразково-некротичні порушення в дистальних відділах нижніх кінцівок.
У свою чергу, гіперліпідемія, порушення біосинтезу жирних кислот, диспротеїнемія, активація процесів перекисного окислення ліпідів, дисбаланс деяких мікроелементів, а також - накопичення в крові контрінсулярнихгормонів, кінінів, простагландинів посилюють порушення транскапиллярного обміну і сприяють появі дистрофічних змін в тканинах нижніх кінцівок хворого на цукровий діабетом. Розвиток микроангиопатий пов'язано також і з тканинним ацидозом і хронічним ДВЗ-синдромом - гіперкоагуляції і мікротромбозом.
Відзначено і перехресна реакція антитіл з гепарінсульфати базальних мембран-капілярів, що дозволяє припустити значимість антитіл до ДНК I типу для розвитку діабетичних нефропатій. Характерне для цукрового діабету наростаюче звуження просвіту капілярного русла, зміни реологічних і адгезивних властивостей крові, освіту микротромбов при порушенні її фібринолітичної активності є тими компонентами, які в кінцевому підсумку дають клініку ускладнених микроангиопатий.
Чому гангрена не болить
Відсутність болю при діабетичної гангрени пояснюється ранньої загибеллю чутливих рецепторів в результаті метаболічного ацидозу, який розвивається внаслідок розладів вуглеводного обміну, капілярного кровообігу, гіпоксії. Багато хворих не підозрюють про те, що вони страждають на цукровий діабет і лише поява гангрени пальців стоп змушує їх звернутися до лікаря, який при обстеженні вперше діагностує інсулінову недостатність. Виникненню діабетичної гангрени сприяють різні мікротравми, мозолі, потертості, врослі нігті, відмороження, опіки від грілок. До факторів ризику відносять також алкоголізм, куріння, часті неврити. Однак безпосередню причину переходу микроангиопатий в гангрену часто не вдається визначити, так як захворювання розвивається непомітно.
Нерегулярне лікування цукрового діабету, часта його декомпенсація привертають до виникнення та прогресування діабетичних гангрени. Це підтверджують і наші дані по спостереженню за 450 хворими діабетичними гангреною нижніх кінцівок, перенесли оперативне втручання. Встановлено, що інсулін або цукрознижуючі препарати регулярно отримували тільки 27% хворих, періодично - 51% і зовсім не отримували антидіабетичний лікування - 22%. Саме у пацієнтів останньої групи відзначені швидке поширення гнійно-некротичного процесу (волога гангрена) на гомілку, важка декомпенсація цукрового діабету (у 21%) і висока летальність.
Атеросклероз у літніх людей
У осіб більш похилого віку з діабетичними ангіопатіями нерідко виявляють і атеросклеротичні зміни в артеріях малого, середнього і великого калібрів. Таким чином, при інсулінової недостатності можуть бути не тільки микроангиопатии, але і комбінації мікро- і макроангіопатії судин нижніх кінцівок (А.С-.Ефімов, 1986; H.Hjortrap, 1983). При поєднанні атеросклеротичної і діабетичної гангрени біль в нижніх кінцівках носить перемежовується характер, пульс на артеріях стоп не визначається.
В останні роки в літературі з'явився термін - «стопа хворого на діабет», або «стопа діабетика».
Діагностика гангрени при діабеті
При бактеріологічному дослідженні посівів з поверхні язвеннонекротіческіх дефекту, як правило, ідентифікується поліморфна мікрофлора, в основному золотистий стафілокок або неспорогеннимі анаероби. Необхідно підкреслити, що мікробний склад на поверхні рани і в глибині гнійно-запального вогнища в більшості випадків різний.
Гангрена при цукровому діабеті: лікування
Для ліквідації 80% колоній неклостридіальних анаеробів на поверхні інфікованої кістки потрібно концентрація кліндаміцину, рівна 0,25 мінімальної переважної концентрації (МПК). І тільки доза препарату, відповідна МПК 1, виявлялася ефективною. Субінгібірующіх концентрації кліндаміцину сприяють відновленню і посиленню фагоцитозу оточених гликокаликсом мікробів роду Bacteroides.
Механізм руйнування глікокаліксу при використанні кліндаміцину остаточно не встановлено. Однак показано, що під впливом цього антибіотика гликокаликс втрачає свої антіфагоцітарние властивості.
Отримані дані дозволяють усвідомити причини неефективності антибіотикотерапії при лікуванні діабетичної гангрени, остеоліеміта кісток стопи через наявність полимикробной мікрофлори з переважанням неспорогенних анаеробів, труднощів їх виділення та ідентифікації.
Лікування «стопи хворого на діабет» - складна і важка задача, так як вона нерідко закінчується ампутацією. При розвитку гнійної деструкції кісткової тканини лікування повинно бути спрямоване насамперед на розрив «феномена взаємного обтяження» шляхом розкриття і дренування гнійного вогнища. Відновлення порушеного гомеостазу і, в першу чергу, вуглеводного обміну, обов'язкове введення антибіотиків з урахуванням їх чутливості до мікрофлори та інших препаратів складають комплекс інтенсивної коригуючої терапії хворих з діабетичною гангреною або «стопою діабетика». Своєчасно розпочата антибактеріальна терапія сприяє купірування процесу деструкції кісток і усунення свищів.
Види ампутацій при гангрени у діабетиків
Раніше вважали, що при діабетичних гангренах потрібно робити тільки високі ампутації стегна. Однак в даний час на відміну від атеросклеротичної гангрени або гангрени, пов'язаної з тромбозом, нерідко виконують щадні ампутації. Це означає, що у хворих на діабет ампутують тільки гангренозние частини кінцівок, але залишають навколишні, здорові тканини. Такий спосіб допоможе організму трохи відновити імунітет, але не захистить від повторних некрозів, і діабетична гангрена може виникнути знову.
Деякі лікарі при обмеженою діабетичної гангрени в якості початкового етапу ліквідації гнійного вогнища виробляють трансметатарзальную ампутацію стопи, яку проводять в два етапи: спочатку ампутують фрагмент стопи, а після появи грануляцій шкірний дефект закривають аутотрансплантатом. При такій тактиці лікування летальність знижується до 1-2%, в той час як при високих ампутацій вона досягала 30-40%.
Лікування вологої гангрени
При надходженні хворою з вологою гангреною уражену кінцівку обкладають міхурами з льодом (гіпотермія), внутрішньоартеріально 1-2 рази на добу вводять антибіотики широкого спектру дії, розведені новокаїном, разом з 10-15 тис. ОД гепарину. Одночасно внутрішньовенно вливають 2,5-4% розчин бікарбонату натрію, розчин Рінгера-Локка або інші препарати. Через 1-3 діб в більшості випадків вдається локалізувати гангренозний процес, ліквідувати лимфангоит і надалі обмежитися ампутацією пальців, частиною стопи або гомілки. Некректомія не слід застосовувати до тих пір, поки не з'явиться чітка демаркаційна лінія. З метою запобігання поширенню інфекції з пальців стопи на гомілку під час екзартікуляціі слід перетнути відповідні сухожилля в межах здорових тканин, які видаляють в дистальному напрямку разом з некротичними тканинами ампутованих пальців стоп.
Симптоми гангрени при діабеті
Одним з проявів «стопи діабетика» є невропатії, при яких ушкоджуються вегетативна і соматична іннервація. При соматичної дезіннерваціі розвиваються різного ступеня порушення больовий, тактильної і вібраційної чутливості. Ці зміни сприяють частому травмування шкірних покривів стопи. При розвитку рухової дезіннерваціі спостерігається атрофія м'язів стопи. Зовні це проявляється деформацією її у вигляді «когтевіднимі» стопи - фіксовані і зігнуті пальці.
При порушенні вегетативної іннервації розвивається дегенерація потових і сальних залоз, що веде до порушення терморегуляції стопи, а легка вразливість сухої шкіри є причиною локального некрозу.
В результаті микроангиопатии судин шкіри при цукровому діабеті і гіперкоагуляції крові розвивається так званий феномен «кінцевих артеріол». Кровопостачання пальців стопи залишається за рахунок тільки одного центрального артеріального стовбура, так як відбувається тромбування комунікантних і колатеральних судин. Отже, виникає порушення кровотоку по цій єдиній артерії веде до розвитку гангрени пальців.
Будь-гнійний процес в області центрального подошвенного простору здатний викликати гангрену другого, третього і четвертого пальців стопи. Розвиток флегмони латерального або медіального підошовного простору може викликати гангрену першого і п'ятого пальців.
При непорушеному кровообігу тромбоз артеріол розвивається тільки по краях вогнища запалення і після його ліквідації настає реканализация тромбірованних судин.
Демаркаційна лінія некрозу добре виражена, болючість виражена тільки на початку розвитку некрозу, коли ці ділянки мають багряно-синій колір. Будучи вхідними воротами інфекції, ці ділянки некрозу випливає з процесу гниття перетворити в «муміфікацію», використовуючи всі методи місцевого медикаментозного лікування.
Наявність флегмони тилу стопи не повинно служити показанням до ампутації кінцівки, так як в цьому випадку вдається купірувати процес консервативними заходами. На відміну від атеросклеротичної гангрени, при цукровому діабеті і гнійно-некротичних ураженнях стопи можливе виконання органозберігаючих операцій з формуванням опорної стопи.
Наш досвід показав, що ампутацію одного або декількох пальців стопи в суглобах Шопара або Лісфранка з подальшою аутодермопластікой можливо здійснити у 30-35% хворих на цукровий діабет при розвитку гангренозний-некротичного процесу. При цьому слід враховувати ряд загальних і місцевих показників.
Профілактика гангрени при цукровому діабеті
По-перше, цукровий діабет піддається корекції при інтенсивній терапії і висічення гнійно-некротичного вогнища. По-друге, внутрішньоартеріальна або внутрішньовенна антибактеріальна терапія сприяє купірування гнійного процесу і нормалізації температури тіла. По-третє, повинна бути хороша артеріалізація стопи (збереження пульсу, температура шкіри на 1-2 ° С нижче, ніж на гомілки, хороша кровоточивість при хірургічній обробці гнійно-некротичного вогнища). Нарешті, збереження більшої частини шкіри при незначному набряку стопи. Використання ультразвуку і лазера під час і після операції підвищують шанс збереження кукси стопи від повторного некрозу і нагноєння, у чому ми неодноразово переконувалися в своїй повсякденній роботі.
Призупинити подальше прогресування ураження судин може тільки тривале і систематичне патогенетичне лікування, що включає призначення оптимальних доз інсуліну, цукрознижуючих препаратів, а також лікарських засобів, що поліпшують реологічні властивості крові і нормалізують процеси гемостазу, КОС та інших сторін гомеостазу, вкрай нестійких при цукровому діабеті.