діагностика
Основними методами при встановленні діагнозу бронхогенною раку є рентгенологічний, бронхоскопіческую і цитологічний.
Brett [16] повідомив попередні результати порівняльного контрольованого дослідження, в якому з двох великих груп чоловіків старше 40 років одна обстежилася рентгенологічно через 3 роки після початкового дослідження, а в другій групі рентгенограми виробляли додатково кожні 6 місяців протягом спостереження. Хоча в другій групі з піврічними інтервалами обстеження відсоток резекцій досягав 65 в порівнянні з 51% серед хворих першої групи, в попередніх показниках смертності від бронхогенною раку не було великої різниці між групами протягом 3 років. Слід зробити висновок, що масова флюорографія до теперішнього часу не проявила себе як ефективний метод поліпшення результатів лікування раку бронхів шляхом його ранньої діагностики.
Масове цитологічне дослідження мокротиння є важко здійсненне захід і в даний час практично навряд чи здійсненне, але нечисленні повідомлення про виявлення раку легкого таким чином у хворих з нормальною рентгенограммой [25] дозволяють припускати, що перспективи успішного оперативного лікування можуть бути краще при цьому методі виявлення , ніж при масової флюорографії. В одній ретельно відібраної групі, що зазнала такого дослідження, тільки один хворий з 15 помер від раку бронха, 9 хворих живуть вже 4-8 років [101].
Хворі з клінічними проявами. Бронхогенний рак слід мати на увазі у будь-якого хворого відповідного віку з респіраторними симптомами, що тривають більше 2 тижнів, особливо у курців. Точно так же цю патологію слід припускати у всіх випадках хронічного бронхіту при загостренні симптомів. Як вже було зазначено, симптоми бронхогенною раку позбавлені специфічності, єдиним підозрілим проявом слід вважати невеликі повторні кровохаркання. Наявність «барабанних пальців» у хворих з відносно коротким анамнезом респіраторних симптомів також досить підозріло. Якщо немає пальпованих метастазів в лімфатичні вузли або печінку, інші фізикальні симптоми не мають значення в діагностиці. Рентгенологічно одностороннє збільшення тіні кореня легені надзвичайно підозріло. Великі неправильної форми тіні на периферії легкого або порожнини з нерівномірною внутрішньою стінкою також можуть викликати підозру на наявність пухлини легкого, але в більшості випадків бронхогенний рак - лише одна з можливих причин цих змін. Рентгенологічні ознаки ателектазу або пневмонії, що зберігаються більше 2 тижнів, повинні повести до повного обстеження хворого для виключення бронхогенною раку. На час появи симптомів майже завжди є і рентгенологічні зміни, хоча в окремих випадках при кровохаркання діагноз може бути поставлений тільки шляхом бронхоскопії або цитологічного дослідження мокротиння через відсутність рентгенографічних змін.
Якщо існують які-небудь сумніви клінічного або рентгенологічного порядку, наступним кроком, який слід зробити, повинна бути бронхоскопія. Коли пухлина розташовується в сегментарному або в іншому великому бронху, її легко визначити при бронхоскопії, і біопсія може підтвердити діагноз. Якщо пухлина не вдається побачити, то можна отримати матеріал для цитологічної діагностики за допомогою промивання бронхів. При бронхоскопії відповідний бронх може бути здавлений зовні або сама пухлина може мати вигляд вогнища, що кровоточить і звиразкованого або без цих змін. Шпора трахеї може бути розширена або инфильтрирована пухлинними клітинами при ураженні біфуркаційних лімфатичних вузлів. Слід завжди досліджувати голосові зв'язки, особливо уважно при захриплості хворого, щоб встановити поразку поворотного горлового нерва.
Визначення цитології мокротиння [25] представляє собою цінний метод в майстерних руках. В одній серії з 240 випадків у хірургічному стаціонарі позитивні результати були отримані в 62% в порівнянні з 31% позитивних результатів при біопсії бронха під час бронхоскопії [34]. В інших серіях відсоток достовірних позитивних знахідок при цитологічному дослідженні мокротиння становить 46-88. Помилкові позитивні результати коливаються від 0 до 5%, хоча були вказані і такі високі цифри, як 13 і 24% [25]. Чим більше препаратів мокротиння досліджено, тим вище відсоток позитивних знахідок. Хоча дрібні пухлини в області кореня, мабуть, так само часто, як і великі, або навіть більш часто, ніж останні, діагностуються цитологічних, цього не можна сказати про пухлини периферичних. В огляді різних повідомлень Davies [25] вказує, що середній показник позитивних знахідок для периферичних пухлин становить 50%, але це число зростає зі збільшенням розмірів пухлини. Метод парафінових зрізів, як вважають, дещо краще більш часто застосовується методу Папаніколау [50]. Цитологічне дослідження мокротиння особливо цінно при підозрі на новоутворення бронха і при негативних результатах бронхоскопії. Є повідомлення про достовірної діагностики за допомогою цитологічного методу при нормальній рентгенограмі [25, 101]. Kuper і ін. [61] описали застосування розчинних тампонів для збору матеріалу або безпосередньо з поверхні пухлини, видимої при бронхоскопії, або з підозрілої ділянки дренирующего бронха. Тампон потім розчиняється, а клітини концентруються при центрифугуванні.
У випадках з вторинним плевральним випотом звичайним методом дослідження повинна бути біопсія плеври. Дослідження плеврального ексудату на клітини злоякісного новоутворення досить важко, але може бути достовірним в майстерних руках. Якщо біопсія плеври і бронхоскопія дають негативні результати, а на підставі клінічних даних передбачається злоякісна природа випоту, то торакоскопия може полегшити встановлення діагнозу шляхом огляду порожнини плеври і біопсії відповідних ділянок. Якщо рентгенологічно освіту розташовується у грудної стінки, діагноз може бути іноді встановлений при аспіраційної біопсії тонкою голкою або при біопсії за допомогою дриля з високою швидкістю обертання. Перед Торакотомія повинна бути обов'язково проведена рентгеноскопія, а також у всіх тих випадках, в яких через одностороннього високого стояння діафрагми можна припустити поразку диафрагмального нерва. Проковтування барію також має бути звичайним заходом в підозрілих випадках для того, щоб виключити зсув стравоходу збільшеними лімфатичними вузлами середостіння.
Додатковим засобом, яке може виявитися цінним, є визначення місцевого артеріального кровотоку за допомогою радіоізотопного скеннірованіе [98]. Альбумін людської сироватки, мічений радіоактивним йодом, вводиться внутрішньовенно у вигляді макроскопічно визначаються частинок, які негайно накопичуються в легенях, де їх розподіл може бути зареєстровано за допомогою автоматичного методу ізотопного скеннірованіе. Концентрація частинок в різних частинах легкого безпосередньо пов'язана з кровотоком в легеневій артерії. Навіть при відсутності ділянок ателектазу зменшення кровотоку може бути виявлено по периферії підозрілої області. Таке зменшення не зустрічається в випадках вторинної пухлини. Французькі дослідники [68] продемонстрували зменшення пульсації легеневих артеріол дистально від бронхогенною раку за допомогою фотоелектричної кіноденсітографіі. Хворий поміщається між рентгенівською трубкою і фотоелектричної камерою, яка реєструє зміни щільності по пульсації легеневих артеріол. Зменшення пульсації відзначено на периферії по відношенню до бронхогенному раку. В даний час цей метод ще широко не використовується.
Диференціальна діагностика. При виявленні змін на рентгенограмі слід проводити диференційну діагностику з гострими запальними змінами, такими, як пневмонія і легеневий абсцес, з туберкульозом, з доброякісною пухлиною і, в окремих випадках, з інфарктом легені. Повільно розсмоктується безсумнівна пневмонія підозріла або щодо туберкульозу, або, стосовно неоплазми. Якщо в мокроті не визначаються мікобактерії туберкульозу, зазвичай показана бронхоскопія. Тіні при інфаркті легкого, як правило, розсмоктуються відносно швидко, але іноді залишаються досить довго для того, щоб зумовити необхідність бронхоскопії або дослідження мокротиння на клітини злоякісного новоутворення. Поодинокі каверни можуть бути при новоутворенні, туберкульозі або легеневій абсцесі. Якщо хворий знаходиться у важкому стані і передбачається наявність легеневого абсцесу, повинна бути розпочата негайно антибактеріальна терапія. Подальші дослідження слід спрямувати на виключення двох інших можливих станів. Якщо мікобактерії туберкульозу відсутні при прямій бактеріоскопії, туберкульоз не може бути виключений, але слід зробити бронхоскопію. Фактично бронхоскопія показана у всіх випадках абсцесу легкого у відповідній віковій групі, так як абсцес може виникати дистально по відношенню до ураженої раком бронху. Туберкульоз і новоутворення бронха є частими захворюваннями і можуть співіснувати.
У сумнівних випадках бронхоскопію слід виробляти, не дивлячись на виявлення мікобактерій туберкульозу в мокроті.
При можливому діагнозі туберкульозу має сенс провести торакотомию або променеву терапію під прикриттям протитуберкульозних препаратів.