П.В.Буданов
Московська медична академія імені І.М. Сеченова
У статті наведені сучасні критерії діагностики порушень мікроценозу піхви і трихомоніазу. Обстежено 214 хворих з порушеннями мікроценозу піхви, які отримували комплексне лікування з застосуванням комбінованого препарату Полижинакс. В результаті дослідження показано, що ефективність комплексного лікування порушень мікроценозу піхви з використанням даного препарату склала 92,52%. Полижинакс не впливає на кількість лактобацил, добре переноситься. Застосування на другому етапі лікування дісмікробіоценоза піхви препаратів про- і еубіотиків призводить до підвищення ефективності терапії та зниження частоти рецидивів. Для лікування 76 хворих з трихомонадний клопотів використовували селективний Трихомонацидна препарат Тенонітрозол (Атрікан 250), який дозволяє домогтися клінічного і мікробіологічного одужання при лікуванні неускладнених форм урогенітального трихомоніазу у 96,05% пацієнток.
Ключові слова: трихомоніаз, бактеріальний вагіноз, кандидоз.
В даний час для інфекційних захворювань жіночих статевих органів характерна змішана етіологія, стерта або безсимптомна клінічна картина, висока частота мікст-інфекцій та схильність до рецидиву.
Порушення мікроценозу піхви зустрічаються у 45-86% хворих гінекологічних стаціонарів. Вони є причиною інфекційних ускладнень після хірургічних втручань на органах малого таза, сприяють виникненню запальних захворювань внутрішніх статевих органів. Пошкоджуючи біологічний бар'єр, вони збільшують в кілька разів ймовірність інфікування збудниками, що передаються статевим шляхом [8].
Переважна більшість інфекційних захворювань піхви і шийки матки є варіантами порушення мікроценозу. Так, бактеріальний вагіноз (БВ), генітальний кандидоз (ГК) і трихомонадний вагініт складають більше 90% всіх вагінальних інфекцій [3].
В даний час докладне вивчення культуральних і біохімічних властивостей представників вагінального біотопу призвело до трансформації знань про варіанти порушень нормоценоза піхви і його інфекційної патології [3, 7].
Термін «нормоценоз» відображає типовий стан нормального біотопу піхви (переважання лактобактерій, відсутність грамнегативної мікрофлори, суперечка, міцелію, псевдогіфи, лейкоцитів, незмінені епітеліальні клітини). «Проміжний тип» біоценозу піхви є прикордонним типом, рідко супроводжується суб'єктивними симптомами і клінічними проявами (знижена кількість лактобактерій, наявність грампозитивних коків, грамнегативних паличок). «Дисбиоз» піхви відповідає мікробіологічної картині бактеріального вагінозу (мінімальна кількість або повна відсутність лактобактерій, поліморфна грамнегативна і грамположительная паличкова і кокковая мікрофлора, наявність ключових клітин). "Вагинит" відповідає неспецифическому вагінітом (переважання лейкоцитів над епітеліоцитами; підвищена ексфоліація епітеліоцитів; виявлення трихомонад, псевдомицелия, спор грибів). При виявленні трихомонад, міцелію, псевдогіфи, суперечка визначається відповідний етіологічний діагноз.
Поряд з цим зіставлення бактеріального вагінозу з неспецифічним клопотів або проміжним типом мікроценоза піхви і призначення антибактеріальної терапії без урахування патогенезу захворювання в більшості спостережень не забезпечує позитивного ефекту, а призводить до потенціювання патологічного процесу.
Існування екосистеми піхви передбачає наявність як в нормі, так і при патології кількох видів мікроорганізмів, що представляють його біотоп. Таким чином, класичний постулат «один мікроб - одне захворювання» не знаходить підтвердження навіть при специфічних інфекціях. При бактеріологічному дослідженні виявляються полімікробні асоціації, що включають як бактерії, так і найпростіші, віруси, мінливі при інфекційних захворюваннях (вторинна екологічна сукцесія), а також протягом усього життя жінки. У розумінні механізмів природного бар'єру для інфекційних ускладнень найбільш важливий термін «колонизационная резистентність вагінального біотопу». Це свого роду сукупність механізмів, що підтримують стабільність популяційного та кількісного складу компонентів нормального мікроценозу.
Власний досвід діагностики, лікування, оцінки ефективності та спостереження відстрочених результатів різної терапії понад 300 випадків БВ, генітального кандидозу, трихомоніазу, уреаплазмозу і мікоплазмозу у різних вікових групах жінок, в тому числі у вагітних, показав, що частота позитивних результатів лікування залежить не тільки від якості проведення етіотропної терапії та елімінації збудника, а головним чином від відновлення нормальної мікрофлори піхви.
Доведено, що на фоні проміжного типу мікроценозу піхви в середньому протягом 1-2 міс розвивається та чи інша форма вагінальної інфекції. Отже, проміжний тип микроценоза слід розглядати як патологічний стан біотопу піхви. В цьому випадку порушення колонізаційної резистентності піхви є значущим фактором ризику розвитку інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), і асоційованих з ними ускладнень. Проведення корекції проміжного типу вагінального мікроценозу за допомогою комбінованих антибактеріальних / антимикотических препаратів в поєднанні з препаратами про- і еубіотиків дозволяє знизити частоту виникнення порушень мікроценозу піхви, ІПСШ та пов'язаних з ними ускладнень.
Таким чином, високий ризик виникнення генітальних інфекцій на тлі проміжного типу мікроценозу піхви і патогенетична обґрунтованість проведення комплексної терапії неспецифічного кольпіту призводять до необхідності вибору комбінованого антибактеріального і фунгіцидної препарату для місцевого застосування з мінімальним резорбтивного дією. У той же час такий препарат не повинен володіти виражену антибактеріальну активність, порівнянної з метронідазолом і кліндаміцином. Призначення подібних антибіотиків при розглянутих варіантах порушень мікроценозу піхви призводить до утворення порочного кола «антибіотик - кандидоз - антимикотик - рецидив - порушення мікроценозу піхви - системна терапія - зміна мікроекології піхви».
У зв'язку з цим метою цієї роботи було вивчення ефективності комбінованого препарату Поліжі-НАКС в комплексній терапії неспецифічного кольпіту і проміжного типу мікроценозу піхви.
Препарат Полижинакс складається з трьох компонентів: двох бактерицидних антибіотиків (неоміцину і поліміксину В), і полиенового антигрибкового препарату - нистатина. Неоміцин - аміноглікозид широкого спектру дії, який надає бактерицидну дію, він активний відносно багатьох грамнегативних і грампозитивних мікроорганізмів, у тому числі E. Coli, Shigella spp. Proteus spp. S.aureus, Enterobacter spp. Haemophilus influencae, Klebsiella pneumoniae. Поліміксин В - це антибіотик поліпептидного структури, активний відносно більшості грамнегативних бактерій.
Обстежено 214 жінок у віці від 17 до 54 років. На підставі клінічних даних, розширених критеріїв мікроскопії, виявлення збудників групи ІПСШ у всіх пацієнток були виявлені ізольовані або поєднані порушення мікроценозу піхви. У комплексі лікування, що проводиться Полижинакс використовувався вагінально 2 рази на добу протягом 10 днів з подальшим призначенням пробіотиків (живі ліофілізовані лактобацили і вагінальні штами живих лактобацил). При виявленні ІПСШ здійснювали специфічну антибактеріальну терапію.
З огляду на високу частоту безсимптомних форм дісмікробіоценоза піхви, отримані результати оцінювали на підставі даних динамічного мікробіологічного дослідження.
Після проведеного лікування контролювали швидкість елімінації збудника, наявність рецидиву і суперінфекції. Так, при наявності бактеріального вагінозу через день після закінчення курсу лікування проводився мікробіологічний контроль для оцінки ефективності та визначення умов для призначення другого етапу терапії. Контроль повторювали через сім днів після другого етапу терапії, а в подальшому - кожні два місяці при відсутності скарг і клінічних проявів захворювання.
Пацієнткам з БВ, ГК, неспецифічним клопотів і проміжним типом мікроценоза піхви виконували контрольні мікробіологічні дослідження: на перший, третій, п'ятий день курсу лікування і через тиждень після його закінчення.
Відзначено, що до п'ятим діб лікування у 65% пацієнток в мазках були відсутні «ключові клітини». При цьому повна елімінація асоційованих з БВ мікробних агентів досягалася тільки до кінця другого етапу терапії.
Слід підкреслити, що навіть при зниженні вихідного рівня Lactobacillus spp. (До початку лікування) на тлі терапії поліжінакс їх кількість не зменшувалася. Це вигідно відрізняє даний препарат від інших антибактеріальних агентів, які використовуються для лікування порушень мікроценозу піхви.
При генітальному кандидозі оцінка ефективності проведеної терапії включала визначення терміну зникнення скарг, нормалізації клінічної картини, мікробіологічного одужання, частоти і часу виникнення рецидивів (табл. 1).
Таблиця 1. Клінічна ефективність Поліжинаксу для місцевого лікування вагінального кандидозу
В якості монотерапії Полижинакс був використаний при помірному дефіциті або нормальній кількості лактобацил в складі вагінальних виділень. При цьому ефективність його застосування досягала 87,85%.
У складі комбінованої терапії порушень мікроценозу піхви ефективність призначення Поліжинаксу досягала 92,52%. Нами не відзначено побічних проявів препарату, але підтверджена його добра переносимість.
Одним з широко поширених захворювань сечостатевого тракту є трихомоніаз. Дуже часто трихомонадний інфекція поєднується з бактеріальної або вірусної патологією статевих шляхів жінки [1]: з БВ досягає 32%, з ГК - 17%. За нашими даними, трихомонадний вагініт у вигляді моноинфекции зустрічається у 12-28% хворих.
При відсутності мікст-інфекції призначення препаратів з вираженою анаеробної активністю (тинидазол і Орні-дазол) призводить до пригнічення лактобаціллярной флори і, незважаючи на елімінацію збудника, сприяє пошкодження біологічного бар'єру - нормального мікроценозу піхви. Те ж відноситься до препаратів з трихомонацидну дією для місцевого застосування, так як вони містять метронідазол або тернідазол. Крім того, місцеве лікування урогенітального трихомоніазу у вигляді монотерапії досягає клінічного і мікробіологічного ефекту всього в 40-73% спостережень.
У зв'язку з цим найбільш актуальним представляються пошук і застосування антипротозойної препарату з високою вибірковістю впливу на урогенітальні трихомонади. Ці найпростіші є самостійним видом, морфологічно і культурально відрізняється від ротових та кишкових трихомонад.
Для з'ясування ефективності лікування моноинфекции, викликаної Trichomonas vaginalis, і впливу Трихомонацидна препарату на стан молочнокислого паростка вагінального біотопу проведено обстеження 76 хворих жінок дітородного віку.
У всіх пацієнток первинна діагностика трихомоніазу здійснена на підставі даних мікроскопії нативного мазка і мазка, пофарбованого по Граму. Причому мікроскопію нативного мазка проводили протягом 1-3,5 хв після взяття матеріалу. Найбільша частота виявлення вагінальної трихомонади відзначена при проведенні нативной мікроскопії, коли збудник визначався по його характерним толчкообразним рухам серед клітинних елементів і мікроорганізмів. При мікроскопії забарвлених препаратів тих же хворих виявляли трихомонади, мають грушоподібну, овальну, круглу форму з чіткими контурами і асиметрично розташованим ядром.
До початку лікування виключали порушення мікроценозу піхви та ІПСШ.
Всі хворі отримували курс лікування Тенонітрозол по 250 мг 2 рази на добу перорально під час їжі протягом чотирьох днів (препарат Атрікан 250). Також обстеження і лікування проводили статевим партнерам. Для контролю ефективності лікування використовували дані бактеріоскопічного і культурального методів.
В якості критеріїв вилікування розглядали відсутність клінічних проявів, елімінацію збудника за даними мікроскопії і культурального методу з піхви, сечівника, прямої кишки, нормальні показники клінічного і лабораторного обстеження через 3 місяці після проведеного лікування.
Клінічна і мікробіологічна ефективність при лікуванні неускладнених форм урогенітального тріхомони через за допомогою Тенонітрозол (Атрікан 250) досягла 96,05%.
На тлі застосування виборчого антипротозойної препарату Тенонітрозол не відзначено зниження кількості лактобацил в порівнянні з вихідним рівнем. Крім того, загальна кількість Lactobacillus spp. досягало титру 105-107 КУО • мл-1 в середньому через (12,41 ± 4,4) дня після закінчення лікування без застосування препаратів еубіотиків.
Таким чином, отримані дані свідчать про високу ефективність використання комбінованих антимікробних препаратів (Полижинакс) на початкових етапах розвитку інфекційного процесу і формування патогенних мікробних асоціацій. Включення до складу комплексної терапії порушення мікроценозу піхви препаратів пробіотиків (еубіотиків), що забезпечують підвищення колонізаційної резистентності вагінального біотопу, дозволяє підвищити ефективність лікування і збільшити тривалість безрецидивного проміжку.
При урогенітальному трихомоніазі, що проявляється у вигляді моноинфекции, високою ефективністю Тенонітрозол (Атрікан 250). Застосування даного антипротозойної препарату дозволяє домогтися повного клінічного і мікробіологічного одужання. Крім того, він не робить негативного впливу на склад нормальної мікрофлори піхви, що є позитивним результатом.