Диференціація згорнутого гемотораксу. Лікування згорнутого гемотораксу
Деякі труднощі представляє відміну згорнутого гемотораксу від масивного ателектазу. При тому і іншому ускладненні відповідна половина грудної порожнини затемнена і легеневого малюнка не видно. Однак при ателектазі в плевральній порожнині визначається розрідження, і якщо його збільшити, то можна відзначити зміщення середостіння в хвору сторону. При кисле гемотораксу, навпаки, розрідження не визначається, а середостіння зміщене в сторону здорового легкого. Рівень рідини при ателектазі, навіть якщо він невеликий, має чіткий контур і легко переміщується при зміні положення хворого. При наявності згустків рівень або непомітний зовсім, або він не має чітких меж і при латероскопіі не проглядається зовсім.
Перебіг кисле гемотораксу вкрай тяжка. Як правило, хворі високо лихоманять вже з перших днів після операції, у них відзначаються значні зрушення в картині крові. В подальшому дуже часто розвивається емпієма плеври. У той же час дихальні розлади спостерігаються рідко, і це дозволяє легко відрізнити гемоторакс від великих пневмоній в зоні ателектазу.
Безліхорадочний протягом кисле гемотораксу спостерігається рідко, і то тільки у хворих після пневмонектомія, вироблених з приводу пухлин або гнійних захворювань. При Лобектомія після згорнутого гемотораксу підгорнутим частка ніколи не розправляється, і залишкова порожнина заповнюється за рахунок зміщення середостіння і підвищення рівня купола діафрагми.
Протягом декількох років ми лікували хворих зі зсілим гемотораксом консервативно. Така тактика виявилася неспроможною. Майже у всіх хворих розвивалася емпієма, що вимагала широкого розтину плевральної порожнини, при цьому виявлялися згустки фібрину в різних стадіях некрозу, дуже міцно фіксовані по стінках. Оздоровлення стінок порожнини відбувалося дуже повільно, а для ліквідації її завжди доводилося вдаватися до торакопластіка. Після лобектомія розвиток емпієми завжди супроводжувалося бронхіальнимизалозами свищами. У ряді випадків ускладнення закінчувалося смертю хворих.
З огляду на цей сумний досвід, а також активну тактику фтизіохірургії при утворенні згустків в Екстраплевральная порожнини після пневмолізов, з 1955 року в нашій клініці почали видаляти згустки, не чекаючи розвитку емпієми. Спочатку ми вирішувалися на повторну операцію, після більш-менш тривалого очікування, в розрахунку впоратися з інфекцією, а потім перейшли на ранні втручання, що мають на меті запобігти нагноєння і зберегти функцію частки, що залишилася.
Операція полягає в торакотомии. настільки широкою, щоб в плевральну порожнину можна було ввести кисть руки. Доступ вибирається відповідно розташуванню основного масиву згустків, ми найчастіше користуємося переднім або бічним доступом. Краще робити міжреберний розріз, навіть свідомо йдучи на його подовження, ніж вдаватися до резекції ребра. Операція проводиться під місцевою анестезією і в більшості випадків проходить без зниження кров'яного тиску. Проте застосування крапельного переливання фізіологічного розчину обов'язково.
Труднощі видалення згустків збільшуються пропорційно часу, який пройшов після резекції легені. У перші три-п'ять днів згустки просто вичерпують рукою і тампонами, а в більш пізній період їх вже доводиться з силою відшаровуватися від легкого і грудної стінки. Бажано видаляти всі згустки і домагатися розправленнялегені шляхом роздування його з наркозного апарату через герметичну маску. Якщо виявляються бронхіальні свищі, то їх ретельно зашивають. Перед зашиванням рани плевральну порожнину рясно промивають теплим фізіологічним розчином з протиранням стінок порожнини марлевими тупферами. Обов'язково залишається міжреберний дренаж з товстої трубки з подальшим налагодженням постійної аспірації трехампульним апаратом або електричним вакуум-насосом.
Якщо згустки видалені рано і залишкова порожнину швидко заповнюється розправи легким, то стан хворого після операції швидко поліпшується, і справа обходиться без розвитку емпієми. Після пізніх вилучень згустків, коли операція проводиться при починається емпіємі, стан хворого теж значно поліпшується, але розвитку емпієми запобігти все-таки не вдається. Хоча гнійна порожнина значно зменшується завдяки расправлению легкого, але все-таки доводиться вдаватися в подальшому до обмеженою торакопластіка або м'язової пластики. Якщо легке погано розправляється, то торакопластіку краще зробити в один момент з видаленням згустків.
Всього згустки в плевральній порожнині після операції спостерігалися у 22 хворих. У дев'яти з них розвинулася емпієма.
Зарубіжні хірурги для розчинення згустків застосовують препарат стрептокиназу - стрептодерназу, введення яких в плевральну порожнину дозволяє разжижить згустки і видалити ексудат через трубку або прокол троакаром. На жаль, наша промисловість ще не випускає цього препарату.