Диференціальна діагностика і терапія бронхообструктивного синдрому у дітей
Д.Ю. ОВСЯННИКОВ. д.м.н. Д.А. КАЧАНОВА. Російський університет дружби народів, Москва
У статті представлені сучасні відомості про бронхообструктивним синдромі у дітей, його етіології і патогенетичних механізмах. Наведено характеристику найбільш частих причин бронхіальної обструкції - гострого бронхіоліту (обструктивного бронхіту) і бронхіальної астми, а також ефективності терапевтичних втручань при даних захворюваннях з позицій доказової медицини. Перераховано диференційно-діагностичні критерії бронхіальної астми та інших обструктивних захворювань дихальних шляхів. Описано терапевтичні можливості комбінації фенотеролу і ипратропия броміду, переваги небулайзерної терапії при бронхіальній астмі.
Бронхообструктивний синдром (БОС) - це патофизиологическое поняття, що характеризується порушенням бронхіальної прохідності у пацієнтів з гострими і хронічними захворюваннями. Термін БОС не може бути використаний як самостійний діагноз, БОС є гетерогенним за своєю суттю і може бути проявом багатьох захворювань (табл. 1).
Таблиця 1. Захворювання, що протікають з БОС у дітей
Гострий обструктивний бронхіт / гострий бронхіоліт
Аспірація сторонніх тіл (гостра фаза)
Гельмінтози (аскаридоз, токсокароз, легенева фаза) Бронхіальна астма
бронхолегеневої дисплазії
бронхоектатична хвороба
аспіраційний бронхіт
муковісцидоз
облітеруючий бронхіоліт
Вроджені вади розвитку бронхів і легенів
судинні аномалії
Вроджені вади серця з легеневою гіпертензією
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
До основних патогенетичними механізмами бронхіальної обструкції відносяться:
1) потовщення слизової оболонки бронхів в результаті запального набряку і інфільтрації;
2) гіперсекреція і зміна реологічних властивостей бронхіального секрету з утворенням слизових пробок (обтурація, основний механізм бронхіальної обструкції при бронхіоліті);
3) спазм гладкої мускулатури бронхів (значимість цього компонента збільшується з віком дитини і при повторних епізодах бронхіальної обструкції);
4) ремоделирование (фіброз) підслизового шару (незворотний компонент бронхіальної обструкції при хронічних захворюваннях);
5) здуття легких, що підсилює обструкцію через стискання повітроносних шляхів.
Дані механізми в різного ступеня виражені у дітей різного віку з різними захворюваннями [1].
Загальні клінічні ознаки бронхіальної обструкції включають в себе тахіпное, експіраторну задишку за участю допоміжної мускулатури, гучне дихання зі свистом (в англомовній літературі даний симптомокомплекс отримав назву wheezing), здуття грудної клітки, вологий або нападоподібний, спастичний кашель. При важкої бронхіальної обструкції може бути ціаноз і інші симптоми дихальної недостатності. Аускультативно визначаються розсіяні вологі хрипи, сухі свистячі хрипи, при бронхіоліті - крепітація; перкуторно - коробковий відтінок перкуторного звуку, звуження меж серцевої тупості. При проведенні рентгенографічного дослідження грудної клітини визначається здуття легких. Об'єктивізувати ступінь дихальної недостатності і визначити показання для проведення оксигенотерапії дозволяє транскутанна пульсоксиметрія, на підставі якої визначають ступінь насичення крові киснем (сатурацию, Sat O2) (табл. 2).
Таблиця 2. Класифікація дихальної недостатності за ступенем тяжкості [2]
При респіраторних інфекціях БОС є проявом обструктивного бронхіту (ООБ) або гострого бронхіоліту - інфекційно-запального захворювання бронхів, що супроводжується клінічно вираженою обструкцією бронхів. Гострий бронхіоліт - це варіант гострого обструктивного бронхіту з ураженням дрібних бронхів і бронхіол у дітей перших двох років (найбільш часто - першого півріччя) життя. Основними етіологічними факторами ООБ / бронхіоліту є респіраторні віруси, частіше респіраторно-синцитіальних вірус. Початок захворювання гострий з катаральних явищ, температура тіла - нормальна або субфебрильна. Клінічні ознаки БОС можуть з'явитися як у перший день, так і через 2-4 дні від початку захворювання. У немовлят, особливо недоношених, може статися апное, як правило, на початку захворювання, до того як маніфестують симптоми ураження дихальної системи [3]. Відмінності в клінічній картині ООБ та бронхіоліту представлені в таблиці 3.
Таблиця 3. Диференційно-діагностичні ознаки гострого обструктивного бронхіту та гострого бронхіоліту у дітей [1]
Гострий обструктивний бронхіт
Найчастіше у дітей старше 1 року
Найчастіше у дітей грудного віку
З початку захворювання або на 2-3-й день захворювання
На 3-4-й день від початку захворювання
Аускультативно картина в легенях
Свистячі, вологі хрипи
Вологі хрипи, крепітація, дифузне ослаблення дихання
Бронхіальна астма (БА) є найпоширенішим хронічним захворюванням легенів у дітей. В даний час БА у дітей розглядають як хронічне алергічне (атопическое) запалення дихальних шляхів, що супроводжується підвищеною чутливістю (гіперактивністю) бронхів і проявляється нападами утрудненого дихання або задухи, що виникають в результаті поширеного звуження бронхів (бронхіальна обструкція), обумовленої бронхоспазмом, підвищеною секрецією слизу, набряком слизової оболонки бронхів. Бронхіальна обструкція у хворих на астму оборотна спонтанно або під дією лікування [4].
БА імовірна у наступних пацієнтів:
- з атопічний дерматит на першому році життя;
- з розвитком першого епізоду БОС у віці старше 1 року;
- з високим рівнем загального / специфічних IgE або позитивними результатами шкірних алергопроби, еозинофілією периферичної крові;
- мають батьків, в меншій мірі інших родичів, з атопічний захворюваннями;
- перенесли три і більше епізоду бронхіальної обструкції, особливо без підйому температури тіла і після контакту з неінфекційними тригерами;
- з нічним кашлем, кашлем після фізичного навантаження;
- з частими ГРЗ, що протікають без підвищення температури тіла.
Також необхідно оцінювати ефект елімінації і застосування # 946; 2-агоністів, антигістамінних препаратів, глюкокортикостероїдів (швидка позитивна динаміка клінічних симптомів бронхіальної обструкції після припинення контакту з причинно значимим алергеном, наприклад при госпіталізації, після застосування даних препаратів). Запропоновано індекс ризику розвитку БА у дітей (табл. 4).
Таблиця 4. Індекс ризику БА у дітей [5]
Більш 3 (4) епізодів свистячих хрипів за останній рік
Один великий критерій
У одного з батьків підтверджений діагноз астми
Атопічний дерматит у дитини
Сенсибілізація хоча б до одного аероаллергенам
або два малих критерію
Харчова алергія
Еозінофілли в крові (> 4%)
Свистяче дихання не пов'язане з інфекцією
Використання даного індексу продемонструвало високу вірогідність прогнозу: 76% дітей з позитивним прогностичним індексом БА у віці 6--13 років мали принаймні одне загострення БА і, навпаки, 95% дітей з негативним прогностичним індексом не страждали астмою у віці старше 6 років [ 5].
Ряд клініко-анамнестичних і лабораторно-інструментальних ознак роблять більш вірогідною діагностичну гіпотезу про те, що БОС у даного пацієнта не є БА, а є проявом інших захворювань (табл. 1). До цих ознак належать такі:
- початок симптомів з народження;
- штучна вентиляція легенів, респіраторний дистрес-синдром в неонатальному періоді;
- неврологічна дисфункція;
- відсутність ефекту від терапії глюкокортикостероїдами;
- свистячі хрипи, пов'язані з годуванням або блювотою, утруднення ковтання і / або блювота;
- діарея;
- погана прибавка маси тіла;
- тривала оксигенотерапія;
- деформація пальців рук ( «барабанні палички», «годинникові скельця»);
- шуми в серці;
- стридор;
- локальні фізикальні та рентгенологічні зміни в легенях;
- ціаноз;
- незворотність обструкції дихальних шляхів за результатами дослідження функції зовнішнього дихання;
- персистирующие рентгенологічні зміни.
У таблиці 5 представлені клінічні особливості пацієнтів з альтернативними щодо БА діагнозами респіраторних захворювань. Перераховані ознаки зазвичай відсутні у дітей з БА.
Таблиця 5. Клінічні особливості альтернативних діагнозів у дітей з БОС (Адапт.) [9]
Так, якщо годування ускладнене
Лікування БА базується на «трьох китах» - обмеження контакту з алергенами (в комплексі елімінаційних заходів), терапії загострення захворювання і базисної контролюючої протизапальної терапії. Для лікування БА у дітей використовуються такі ж класи препаратів, як і у дорослих. Однак застосування існуючих препаратів у дітей пов'язано з певними обмеженнями. У великій мірі ці особливості відносяться до засобів доставки інгаляційних препаратів в дихальні шляхи.
У дітей використання дозованих аерозольних інгаляторів з бронхолітичними препаратами нерідко утруднено в зв'язку з віковими особливостями, тяжкістю стану, що впливає на дозу, потрапляє в легені, і, отже, відповідну реакцію. Дозуючі аерозольні інгалятори вимагають точної техніки, якої не завжди здатні опанувати не тільки діти, а й дорослі.
У період загострення менша координація необхідна для використання спейсера. У дітей у віці 5 років і молодше для введення інгаляційних лікарських засобів рекомендовано використання спейсера з лицьової маскою. Цей метод більш простий, ніж використання дозуючого аерозольного інгалятора, проте для нього характерна варіабельність надходження лікарського препарату в залежності від використовуваного пристрою. Небулайзер не в такій мірі, як інші засоби доставки, вимагають координації дій або співпраці пацієнта і тому є рекомендованими пристроями для введення # 946; 2-агоністів / М-холінолітиків, а також будесоніду, кромогліціевой кислоти у дітей молодшого віку. Перевага віддається компресійним і мембранним небулайзера (в ультразвукових не досягається необхідна експозиція препаратів, руйнуються деякі лікарські препарати).
Перевагами небулайзерів, на відміну від інших засобів доставки, є відсутність необхідності координації вдиху і інгаляції, можливість проведення високодозової терапії у важких хворих, відсутність фреону, генерація високодисперсного аерозолю. До клінічних переваг небулайзерної терапії відносяться впевненість в тому, що пацієнт отримує адекватну дозу препарату, неінвазивний, неперевершено швидке купірування нападів утрудненого дихання, можливість використання при жизнеугрожающих симптомах, можливість використання в госпітальних і амбулаторних умовах (в останньому випадку зменшується ймовірність госпіталізації), зменшення ризику системної дії препарату.
Для купірування гостро виникли порушень бронхіальної прохідності у хворих на астму використовуються # 946; 2-агоністи (формотерол, сальбутамол, фенотерол), антихолінергічні препарати (іпратропію бромід), метилксантини. Провідними механізмами оборотного бронхіальної обструкції у дітей з астмою є спазм гладкої мускулатури бронхів, гіперсекреція слизу і набряк слизової оболонки. Останній механізм є провідним у дітей молодшого віку. Разом з тим вплив бронхолітичних препаратів на зазначені механізми бронхіальної обструкції різному. так, # 946; 2-агоністи і еуфілін володіють переважною дією на бронхоспазм, а М-холінолітики - на набряк слизової оболонки. Дана неоднорідність дії різних бронхолітичних препаратів пов'язана з розподілом адренергічнихрецепторів і М-холінорецепторів в респіраторному тракті. У бронхах дрібного калібру, в яких домінує бронхоспазм, переважно представлені # 946; 2-адренорецептори, в середніх і великих бронхах з переважним розвитком набряку слизової оболонки - холінорецептори. Даними обставинами пояснюються необхідність, ефективність і переваги комбінованої (# 946; 2-агоніст / М-холінолітики) бронхолітичну терапії у дітей.
Застосування ипратропия броміду в лікуванні дітей з гострою астмою у відділенні невідкладної допомоги в комбінації з # 946; 2-агоністами покращує функцію дихання, зменшує час виконання і число Небулайзерная інгаляцій, скорочує частоту подальших звернень. В оглядовому дослідженні у дітей до 2-річного віку ні доведений достовірний ефект від аерозолю антихолинергического препарату, але був ефект від використання комбінації ипратропия броміду і # 946; 2-агоніста [13]. У систематичному огляді 13 рандомізованих контрольованих досліджень, що включали дітей з бронхіальною астмою у віці 18 міс. - 17 років, було показано, що при важких приступах захворювання застосування декількох інгаляцій ипратропия броміду в поєднанні з # 946; 2-агоністом (наприклад, фенотеролом) покращує показник ОФВ1 і знижує частоту госпіталізацій в більшій мірі, ніж монотерапія # 946; 2-агоністом. У дітей з легкими та середньотяжким нападами дана терапія також покращувала показники респіраторної функції [14]. У зв'язку з цим інгаляція ипратропия бромида рекомендовано дітям із загостренням астми, особливо при відсутності позитивного ефекту після початкового використання інгаляційних # 946; 2-агоністів.
Використання фіксованої комбінації фенотеролу і ипратропия броміду сприяє швидкого згасання нападу, відновленню показників пікової швидкості видиху та явного регресу клінічних симптомів загострення астми у дітей.