Надіслати свою хорошу роботу в базу знань просто. Використовуйте форму, розташовану нижче
Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань в своє навчання і роботи, будуть вам дуже вдячні.
Диференціальна діагностика бронхообструктивного синдрому
Бронхообструктивний синдром (БОС) - це симптомокомплекс, що зустрічається в клінічній картині різних вроджених і набутих, інфекційних і неінфекційних, алергічних і неалергічних захворювань раннього дитячого віку як один із проявів дихальної недостатності (ДН), який обумовлений обструкцією дрібних бронхів і бронхіол за рахунок гіперсекреції, набряку слизової і / або бронхоспазму.
Більш, ніж у половини дітей раннього віку, що переносять гострий бронхіт, спостерігається в тій чи іншій мірі вираженості бронхіальна обструкцію, яка приблизно у третини характеризується рецидивуючим перебігом.
БОС є несприятливим фоном для формування хронічної алергічної і бронхолегеневої патології. Так, хронічна обструктивна патологія дорослих в багатьох випадках бере початок в періоді раннього дитинства, триває в старшому дитячому віці і вже в періоді зрілості є однією з причин непрацездатності та інвалідності.
Особливу тривогу викликає БОС інфекційного генезу у дітей з аллергически зміненої реактивності і / або проявами лимфатико-гіпопластичного діатезу (провідний ознака - тимомегалия), а також у випадках, коли синдром розвивається тлі вродженої або спадкової патології бронхолегеневої системи.
Бронхообструктивний синдром залежно від віку дитини має різний патогенез. Так, у дітей раннього віку обструкція частіше обумовлена гіперсекрецією в'язкого і густого слизу, гіперплазію слизової бронхів, і в меншій мірі бронхоспазмом, який переважає в клінічній картині у старших дітей. Зазначені прояви БОС пов'язані з анатомо-фізіологічними особливостями дихальної системи у дітей цього віку. Просвіт бронхів у маленьких дітей менше, слизова їх багато васкуляризована, самі бронхи короткі. Розвиток гладкою мускулатура бронхів, еластичність легенів і податливість хрящів недостатні. Тому навіть незначне запалення будь-якого походження призводить до швидкого зменшення діаметра бронхів, що виражається в збільшенні аеродинамічного опору дихальних шляхів, клінічно виявляє їх обструкцією. Іноді причиною обструкції можуть бути різні пухлинні утворення як поза, так і всередині бронхів. Часто БОС обумовлений чужорідними тілами різного походження.
Незалежно від механізму виникнення БОС характеризується наступними досить однотипними клінічними проявами:
· Експіраторная або змішана задишка;
· Гучне свистяче дихання з подовженим видихом;
· Емфізематозних здуття грудної клітки;
· Коробковий відтінок перкуторного звуку;
· Розсіяні крупно-і среднепузирчатие вологі, рідше - сухі хрипи на тлі жорсткого або ослабленого дихання.
· Підвищену прозорість тканини легені;
· Горизонтальне положення ребер;
· Низьке розташування діафрагми.
Важливо підкреслити, що в педіатричній практиці необхідна рання діагностика захворювань, які характеризуються обструктивними порушеннями. Саме такий підхід дозволяє здійснити раціональну терапію, оскільки походження БОС визначає необхідність диференційованого підходу до вибору і обсягом проведеного лікування. У той же час спірність, суперечливість, а часом, і нелогічність угруповань обструктивних хвороб легенів, відображених в міжнародній статистичній класифікації хвороб, не може не викликати труднощів при її використанні в педіатричній практиці.
Причини БОС в дитячому віці можна згрупувати з урахуванням зв'язку з провідними патогенетичними механізмами:
Зв'язок з інфекцією:
· Гострий обструктивний бронхіт;
· Бронхіт після коклюшу;
Зв'язок з алергією:
· Алергічна реакція на медикаменти;
Зв'язок зі спадковими і вродженими захворюваннями:
· Дефіцит 1-антитрипсину;
· Первинна цилиарная дискінезія (синдром Картагенера);
· Синдром Вільямса-Кемпбелла (синдром баллонірующей бронхоектазів);
· Трахеомаляція і бронхомаляція;
· Первинні іммуннодефіцітние стану;
· Вроджені вади серця;
Зв'язок з патологією періоду новонародженості:
Зв'язок з іншими захворюваннями:
· Чужорідні тіла дихальних шляхів;
· Аденоїдні вегетації, аденоїдит (синдром постназального стікання слизу);
· Гастроезофагального рефлюкс внаслідок різних функціональних або анатомічних причин;
· Епісиндром і ін.
Найбільш часто БОС у дітей пов'язаний з інфекцією, а в цій групі причин по частоті лідирує гострий обструктивний бронхіт.
Гострий обструктивний бронхіт - це гострий простий бронхіт, протягом якого клінічно характеризується вираженими ознаками бронхіальної обструкції. Основними етіологічними факторами бронхіту є віруси, а з них найбільш частим - респіраторно-синцитіальних.
Поразка респіраторного епітелію вірусами призводить до його гіперплазії, набряку, гіперсекреції слизу. При цьому відбувається парез мукоциліарногокліренсу і, як наслідок, виникає порушення прохідності бронхів, яке у дитини проявляється кашлем і проявами дихальної недостатності.
Гострий обструктивний бронхіт зустрічається переважно у дітей перших трьох років життя з обтяженим преморбідним фоном (перинатальна енцефалопатія, аномалії конституції і т.п.) і розвивається на 3 - 5-й день ГРВІ, спостерігається кілька днів і має циклічний хвилеподібний перебіг. Ступінь ДН зазвичай I - II. У деяких дітей 4 - 6-ти річного віку з огляду на їх індивідуальних анатомо-фізіологічних особливостей бронхолегеневої системи, також може мати місце обструктивний бронхіт, однак уже перший епізод обструкції в цьому віці, навіть виник на тлі ГРВІ, вимагає виключення дебюту бронхіальної астми. У пацієнтів старше 6-ти років діагноз «гострий обструктивний бронхіт» помилковий.
У дітей першого півріччя життя ГРВІ іноді ускладнюється гострим бронхіолітом, в клінічній картині якого також спостерігається БОС. Гострого бронхіоліту притаманне важке стану хворого за рахунок швидкого розвитку ДН (II - III ст.) Та інтоксикації. Задишка при цьому змішаного характеру, іноді з переважанням утрудненого видиху. Аускультативно визначається велика кількість постійних дрібнопухирцевих вологих і крепитирующих хрипів на вдиху по обидва боки, рентгенологічно - ознаки здуття легень, посилення легеневого малюнка, горизонтальне розташування ребер, опущення купола діафрагми і т.зв. "Ватяні легкі" (коли дрібні ділянки затемнень чергуються з повітряними).
Пневмонія з БОС відзначається, як правило, у дітей з обтяженим анамнезом по атопії і характеризується наявністю інтоксикації, в т.ч. підвищенням температури тіла, асиметрією фізикальних даних (хрипи вологі і крепитирующие хрипи, переважно односторонні, але які вислуховуються на фоні жорсткого дихання, нерідко з дифузними сухими або середньо- і вологі хрипи) і характерними рентгенологічними даними (наявність інфільтративних тіней).
Діагноз дебюту бронхіальної астми у дитини з атонією при наявності типового нападу задухи, що виник після контакту з алергеном, не представляє складності в постановці навіть після першого подібного епізоду. Складніше буває визначитися при рецидивуванні БОС на тлі ГРВІ, оскільки при цьому відсутні однозначні діагностичні критерії і діагноз астми в цьому випадку встановлюється за сукупністю ознак. Так, на користь астми свідчать:
· Три і більше епізодів обструкції за рік;
· Вік 4 і більше років;
· Наявність атопії у дитини;
· Наявність обтяженого сімейного анамнезу по алергії, особливо - по астмі;
· Погіршення стану в нічні та передранкові години;
· Лабільність аускультативних даних протягом дня;
· Висока ефективність бронхолітиків;
· Підвищення рівня еозинофілів в крові, мокротинні;
· Підвищення рівня загального IgЕ в сироватці крові;
· Підвищення рівня аллергенспеціфіческіх IgЕ в сироватці крові.
Слід пам'ятати, що в ряді випадків бронхіт і пневмонія, що протікають з БОС, можуть бути проявом респіраторного хламідіозу, тому у всіх випадках тривалого бронхоспазма (більше трьох днів) слід виключати цю інфекцію.
Крім того, у всіх випадках рецидивуючого БОС (в тому числі і у хворих на астму) слід виключати ймовірність муковісцидозу, особливо його стертих форм.
У типових випадках на користь муковісцидозу свідчить обтяжений сімейний анамнез, розвиток симптомів відразу або незабаром після народження, прогредиентное перебіг хвороби. При цьому симптоматика з боку бронхолегеневої системи не має специфічних рис. Рентгенологічна картина характеризується поєднанням ателектазов і емфіземи з поширеними запальними змінами, на комп'ютерній томограмі вдається визначити бронхоектази. Характерний habitus: гіпотрофія, бочкообразная грудної клітки, ціаноз різного характеру, симптом «барабанних паличок». У більшості пацієнтів має місце змішана форма муковісцидозу з наявністю кишкового синдрому з стеаторея і креаторея.
До вродженої патології бронхолегеневої системи, що виявляється БОС, з провідною ланкою патогенезу у вигляді дискінезії трахеобронхіального дерева, відносять трахеомаляція, бронхомаляція, синдром Вільямса-Кембелла (вроджена гіпоплазія або аплазія хрящів сегментарних бронхів і їх гілок) і деякі інші. Названа патологія бронхо-легеневої системи призводить до розвитку емфіземи і запального процесу із затяжним характером БОС, нерідко відсутністю ефекту від застосування бронходилататорів. При аускультації в подібних випадках спостерігається переважання вологих хрипів. Діагноз встановлюється за даними рентгенографії органів грудної клітини та лікувально-діагностичної бронхоскопії.
Спостереження за дітьми раннього віку з клінічними проявами бронхообструкции дозволяє говорити про часті діагностичні помилки. Розпізнавання причини БОС іноді представляє істотні труднощі. Так, БОС неінфекційного походження у дітей раннього віку може протікати з субфебрильною температурою. Зустрічаються помилки в діагностиці сторонніх тіл дихальних шляхів, особливо в тих випадках, коли поверхнево зібраний і недостатньо проаналізовано анамнез. Незважаючи на багато разів рецидивний характер бронхообструкції, в т.ч. на тлі атопії, більшість дітей направляються в стаціонар з діагнозом обструктивний бронхіт, який більш ніж в 50% випадків, кваліфікується в подальшому як бронхіальна астма.
З'ясування походження БОС у дитини - це відповідальний і кропітка праця.
У комплекс обстеження дітей з БОС, особливо з рецидивуючим, слід послідовно включати: рентгенографію органів грудної клітини, ехокардіографію (вроджені вади серця і магістральних судин), УЗД вилочкової залози (тимомегалия), серологічні методи дослідження для виключення респіраторного хламідіозу, коклюшу; реакцію Манту з 2 ТО туберкуліну (специфічний процес), визначення вмісту електролітів у поті (муковісцидоз), бронхоскопію (вроджені вади розвитку бронхо-легеневої системи, сторонні тіла бронхів), фіброезофагогастродуоденоскопія (патологія гастроезофагеальної зони), визначення альфа 1 антитрипсину в сироватці крові, генетичне обстеження, консультації ЛОР-лікаря і дитячого невролога.
Лікування БОС у дітей раннього віку знаходиться в прямій залежності від його походження. Ліквідація бронхіальної обструкції проходить паралельно з лікуванням основного захворювання (пневмонія, муковісцидоз та ін.).
Лікування дітей з БОС багато в чому відповідає протоколу МОЗ України по лікуванню гострого обструктивного бронхіту. Хворого слід госпіталізувати. Йому призначається повноцінна, яка відповідає віку дитини, гіпоалергенна дієта. З медикаментозних засобів використовують міотропної спазмолітики (но-шпа, папаверин та ін.), Бронхолітики, в першу чергу В2-агоністи (сальбутамол, фенотерол, тербуталін) інгаляційно або всередину, в тому числі у вигляді комбінованих мукоактівние препаратів (бронхореі, Седар і ін .). Рідше застосовують селективні М-холінолітики (ипратропиума бромід). У випадках вираженого або наполегливої БОС використовують глюкокортикостероїди (частіше парентерально). Можливо їх поєднання з введенням метілксантіанов короткого дії (еуфілін внутрішньовенно в дозі 4 - 6 мг / кг на введення 2 рази на день). Підсилюють ефективність названих препаратів інгаляційні стероїди (флютиказон, будесонід), особливо при використанні небулайзера як доставочного пристрою.
Наявність БОС визначає необхідність призначення мукоактівние препаратів. Принципово їх підрозділ на дві групи: «від кашлю» і «для кашлю». Протикашльові засоби бувають центрального (кодеїн, бутамірат, окселадін, глауцін і ін.) І периферичного (преноксдіазін, дібунат натрію, подорожник та ін.) Дії. Призначення протикашльових препаратів уповільнює звільнення дихальних шляхів від секрету і погіршує аеродинаміку респіраторного тракту, що визначає необхідність вкрай виваженого підходу при їх використанні взагалі і тим більше при БОС. Слід пам'ятати про те, що ряд комбінованих мукоактівние препаратів містять протикашльові складову (бронхолітин, бронхо-брю, туссин-плюс, дигідрогеноцитратпісля і ін.).
Засоби «для кашлю» мають муколитическими (ацетилцистеїн, ферменти), секретолітичними (амонію хлорид, калію йодид, натрію гідрокарбонат, натрію йодид, чебрець) або мукокінетіческое (солодка, алтей, аніс) властивостями, але частіше вони мають комбінованим дією. Так, амброксол, бромгексин, гвайфеназін, первоцвіт - секретолітіков і мукокінетіков, карбоцистеин, плющ - муколітики і мукокінетіков і т.д.
Застосування кожного з мукоактівние препаратів має свої особливості, про які слід пам'ятати. Так, протеолітичні ферменти ефективно розріджують в'язку мокротиння, однак ці препарати, що включають білкові структури, є потенційними алергенами і їх застосування на сьогодні різко обмежена.
Лікування ацетилцистеином слід починати з невеликих доз, тому що ефект великих доз буває непередбачуваним і може призводити до вираженої гіперсекреції. Крім того, ацетилцистеїн може порушувати функцію печінки і нирок, а при бронхіальній астмі - провокувати бронхоспазм. При прийомі ацетилцистеїну антибіотики призначаються не раніше, ніж через 2 години після його прийому.
Карбоцістеін не рекомендується призначати особам з ерозивно-виразковим ураженням шлунково-кишкового тракту.
Амброксол збільшує проникнення антибіотиків в бронхіальний секрет і слизову бронхів. Амброксол і бромгексин можуть підвищувати активність трансаміназ печінки, викликати також млявість і сонливість у дитини. Амброксол і бромгексин несумісні з лужними розчинами, з препаратами, що містять кодеїн, а також з холінолітиками. Бромгексин не призначають дітям до 3 років.
Солодка, термопсис, калію йодид та ін. В значній мірі підсилюють секрецію слизу і істотно збільшують обсяг мокроти, підвищуючи блювотний і кашльовий рефлекси (гастропульмоналний рефлекс), що не бажано при БОС. Крім того, у пацієнтів з алергічною реактивністю «неочищені» рослинні експекторанти можуть провокувати загострення алергічного процесу, що також обмежує їх використання при БОС. Нарешті, більшість мукоактівние коштів для дітей зараз випускаються в сиропах, що містять ароматизатори і діти часто сенсибілізуються не власне до ліків, а до його наповнювачів.
Слід пам'ятати, що антигістамінні препарати, часто використовувані в лікуванні алергічних захворювань, «підсушують» слизову бронхів, оскільки володіють атропіноподобним ефектом, потенціюючи при цьому непродуктивний кашель, що небезпечно при наявності і без того в'язкого мокротиння. Обережного ставлення вимагає використання комбінованих препаратів, оскільки до складу деяких з них входять протилежні за своїм механізмом дії медикаменти (наприклад, антигістамінні і відхаркувальні, протикашльові і відхаркувальні і т.п.).