Надшлуночкова тахікардія з блокадою ніжок пучка Гіса
При поєднанні кожній із розглянутих раніше надшлуночкових тахікардії з блокадою ніжок пучка Гіса на електрокардіограмі видно широкі комплекси QRS. як при ШТ. Наприклад, у хворого з синусовою тахікардією. ФП або ТП, пароксизмальної надшлуночкової тахікардією та супутньої блокадою ПНПГ або ЛНПГ спостерігають тахікардію з широкими комплексами QRS.
На рис. 20-9, А представлена ФП з швидким ритмом шлуночків в поєднанні з блокадою ЛНПГ. На рис. 20-9, Б - приклад ЗТ. Ці аритмії важко розрізнити. Основна ознака - нерегулярність ФП на відміну від регулярного ритму при ЗТ. Однак ЗТ також може бути нерегулярною.
Слід пам'ятати. що при надшлуночкової тахікардії з аберрантним проведенням блокада ніжок пучка Гіса іноді може існувати тільки під час епізодів тахікардії. Таку блокаду, пов'язану з частотою ритму, називають рітмзавісімой.
Мал. 20-9. Фібриляція передсердь з формою комплексу QRS як при блокаді лівої ніжки пучка Гіса (А). Шлуночкова тахікардія (Б). Диференціальна діагностика надшлуночкової тахікардії з аберрантним проведенням і шлуночкової тахікардії електрокардіограмі складна, а іноді неможлива.
Надшлуночкові тахікардії з передчасним збудженням шлуночків
Інший механізм розвитку тахікардії з широкими комплексами QRS - наджелудочковая тахікардія з синдромом ВПУ. У хворих з цим синдромом існує ДПП, що з'єднує передсердя і шлуночки в обхід АВ-вузла. У них нерідко виникає пароксизмальна надшлуночкова тахікардія з вузькими (нормальними) комплексами QRS. Однак іноді, особливо при ФП або ТП, може виникати тахікардія з широкими комплексами QRS через проведення по ДПП з дуже високою частотою. Цей вид тахікардії нагадує шлуночкову (рис. 20-10).
Мал. 20-10. Фібриляція передсердь на тлі синдрому ВПУ. А - ФП на тлі синдрому ВПУ може викликати дуже швидку тахікардію з широкими комплексами QRS; частина інтервалів R-R коротше 0,20 с, вони нерегулярні через ФП; Б - відновлений нормальний синусовий ритм, видно класичні ознаки синдрому ВПУ: короткий інтервал P-R, широкий комплекс QRS. -хвиля (показана стрілкою у відведенні V3).
Синдром ВПУ з ФП слід запідозрити при тахікардії з широкими комплексами QRS з нерегулярністю ритму і дуже високою частотою (короткі інтервали R-R). Тривалість інтервалу R-R не більше 0,20 с рідко буває при звичайній ФП, при цьому ритм дуже швидкої ЗТ зазвичай регулярний. Виникнення коротких інтервалів R-R пов'язано зі здатністю ДПП (на відміну від АВ-вузла) проводити імпульси надзвичайно швидко (рис. 20-10, А).
Діагностика синдрому ВПУ з ФП надзвичайно важлива, так як прийом серцевих глікозидів може, як не дивно, підвищити провідність по ДПП. В результаті можливе збільшення частоти скорочень шлуночків з розвитком ішемії міокарда. іноді ФЖ. Подібне небезпечне ускладнення також може виникнути при внутрішньовенному введенні верапамілу.
Диференціальна діагностика шлуночкової і надшлуночкової тахікардії
Відрізнити шлуночкову тахікардію від надшлуночкової з аберрантним проведенням буває дуже складно.
Мал. 20-11. Мономорфная ЗТ з АВ-дисоціацією; ритм передсердь (частота 75 за хвилину) і ритм шлуночків (частота 140 в хвилину) не пов'язані один з одним; синусові зубці Р відмічені знаком •, а приховані зубці Р - знаком °.
Мал. 20-12. Мономорфная ЗТ з АВ-дисоціацією, шлуночковими захопленнями (F) і зливними комплексами (С). Одночасний запис відведень I і II.
Мал. 20-13. Мономорфная шлуночковатахікардія з частотою близько 200 ударів за хвилину. Широкі комплекси QRS з морфологією блокади ПНПГ: широкий зубець R у відведеннях V1 і V2 (А). При подальшому відновленні синусового ритму видно картина інфаркту міокарда передньої стінки лівого шлуночка, можливо, з формуванням аневризми: патологічні зубці Q і підйом сегмента ST в відведеннях V1 -V3. негативні зубці T ішемічного типу в відведеннях V4 -V6; комплекс QRS розширений (0,12 с) через затримку внутрижелудочкового проведення з відхиленням ЕОС вліво (блокада передньої гілки ЛНПГ); негативні зубці Р у відведенні V1 через розширення ЛП (Б).
Відмінності шлуночкової тахікардії від надшлуночкової з аберрантним проведенням
- Атріовентрікуляріая дисоціація - стан, коли імпульси до передсердь і шлуночків приходять з різних джерел (див. Розділ «Атриовентрикулярная блокада»). У хворих з шлуночкової тахікардією також спостерігають АВ-дисоціацію (збудження шлуночків відбувається з ектопічного джерела з високою частотою, збудження передсердь - з синусового вузла). У таких випадках частота зубців Р нижча, ніж частота широких комплексів QRS (рис. 20-11). Частина зубців Р може бути прихована в комплексах QRS. тому їх важко розрізняти. На жаль, лише зрідка при ЗТ на електрокардіограмі ясно видно АВ-дисоціація, тому її відсутність не виключає ЗТ. Однак наявність АВ-дисоціації у хворих з широкими комплексами QRS і високою частотою ритму - діагностична ознака ЗТ. Крім того, при ЗТ з АВ-дисоціацією можливий короткочасний «захоплення» шлуночків імпульсом з синусового вузла. Виникає комплекс QRS нормальної тривалості - шлуночковий захоплення або при одночасному надходженні імпульсів з синусового вузла і шлуночків - зливний комплекс (рис. 20-12).
- Форма комплексів QRS у відведеннях V1 (V2) і V6. Форма комплексу QRS. нагадує блокаду ПНПГ (rSR 'у відведенні V1), - ознака надшлуночкової тахікардії, а одиночний широкий зубець R (або комплекси qR. QR. RS в цих відведеннях) - ознака ЗТ (рис. 20-13). Якщо форма комплексу QRS нагадує блокаду ЛНПГ, то ширина комплексу QRS не менше 0,04 с, початковий зубець R у відведенні V, 1 або V3. комплекс QR у відведенні V6 свідчать про ЗТ.
- Тривалість комплексу QRS. Ширина комплексу QRS більше 0,14 с при морфології блокади ПНПГ або більше 0,16 с при морфології блокади ЛНПГ передбачає наявність ЗТ (цей критерій стає сумнівним при прийомі препаратів, що сприяють розширенню комплексу QRS. Або при гіперкаліємії).
У таблиці 20-3 приведені основні ознаки відмінності ЗТ від надшлуночкової тахікардії при блокаді ніжок пучка Гіса.
Іноді неможливо розрізнити желудочковую і наджелудочковую тахікардію з аберрантним проведенням за допомогою ЕКГ в 12 відведеннях. У таких випадках оцінюють клінічні ознаки. Наприклад, при наявності гіпотензії тахікардію вважають шлуночкової (див. Табл. 20-1).
Однак не у всіх хворих з шлуночкової тахікардією виникає гіпотензія. Дійсно, у окремих хворих з непароксізмальная шлуночкової тахікардією в стані спокою виявляють лише незначні ознаки.
Внутрішньовенне введення верапамілу не показано при тахікардії з широкими комплексами QRS до встановлення точного діагнозу.
Цей препарат може викликати гемодинамический колапс у хворих з шлуночкової тахікардією або ФП на тлі синдрому ВПУ, що нагадує ЗТ.