Р. 27 років, поступила в пологовий будинок в 17 ч в зв'язку з родовою діяльністю.
Який діагноз?
Для того щоб поставити правильний діагноз, необхідно детально проаналізувати перебіг пологів у спостережуваної нами породіллі. Родова діяльність почалася у неї 9.11. в 12 ч. При надходженні в пологовий будинок сутички були ритмічними і досить інтенсивними (через 3-4 хв по 30-35 сек), розкриття шийки матки задовільний. Під час вагінального дослідження, проведеного в момент надходження, шийка матки виявилася згладженої, а розкриття маткового зіву становило 3 см і, що характерно, не відзначено ригідності шийки матки. Тому в момент надходження жінки не було ніяких підстав говорити про слабкість родової діяльності і ригідності шийки матки.
Протягом наступних 6 ч сутички стали слабшими, однак на тлі цього з'явилися болі в області попереку і затримка сечовипускання протягом 3 ч, сповільнилося розкриття шийки матки. При повторному піхвовомудослідженні було звернуто увагу на те, що краю зовнішнього зіву товстуваті.
Чи можна на підставі цих даних поставити діагноз вторинної слабкості родової діяльності і ригідності шийки матки або мова йде про іншу форму акушерської патології?
Слід зазначити, що ригідність шийки матки зазвичай проявляється вже майже з самого початку періоду розкриття і супроводжує в подальшому всьому 1 періоду пологів. Ми не можемо також поставити діагноз слабкості родової діяльності, тому що для цього необхідно подальше динамічне спостереження за породіллею.
Найбільш характерні ознаки наявної патології - виникнення хворобливості сутичок, болю в ділянці нирок і утрудненого мрчеіспусканія, при цьому всі зазначені симптоми розвинулися на тлі ослаблення родової діяльності. Описаний симптомокомплекс дуже типовий для дискоординации родової діяльності.
З огляду на те, що така родова діяльність зустрічається порівняно нерідко, а її діагностика майже завжди викликає певні труднощі, розглянемо більш докладно патогенез, клініку і терапію цього ускладнення родового акту.
На передній поверхні матки по середній лінії є ще три центри збудження, один з яких знаходиться в області шийки матки. Для нормальної родової діяльності характерно послідовне виникнення збудження в цих центрах.
Велику роль в уточненні найважливіших питань скорочень матки зіграв метод гістерографії, за допомогою якого випала нагода виділити кілька типів дискоординированной родової діяльності. Було встановлено, що у деяких жінок скорочення матки починаються не з кутів, як це буває при нормальних сутичках, а з області нижнього маткового сегмента. При цьому скорочення мускулатури нижнього сегмента значно сильніше, ніж скорочення тіла матки. Таким чином, скорочення нижнього маткового сегмента як би «замикають» матку, а сутички при цьому стають вкрай болючими.
У ряду жінок вдається відзначити некоординовані скорочення лівої і правої частин матки, які при-водять до уповільнення процесів згладжування і розкриття шийки матки, а сутички також мають хворобливий характер. Іноді при дискоординированной родової діяльності відбуваються фібрилярні скорочення мускулатури різних відділів матки, які починаються і закінчуються в абсолютно різний час, при цьому паузи між переймами практично відсутні.
Нарешті, до дискоординированной родової діяльності слід віднести сутички, що супроводжуються дуже високою частотою скорочень і підвищеним тонусом маткової мускулатури.
Отже, дана патологія може спостерігатися в різних варіантах.
Які ж її клінічні прояви?
До найважливіших з них слід віднести:
- регулярні, хворобливі, сильні або, навпаки, слабкі сутички і різке уповільнення розкриття маткового зіву;
- різкі болі в ділянці нирок;
- відсутність просування плода по родовому каналу, незважаючи на наявність правильних співвідношень між розмірами тазу і головки;
- затримка сечовипускання при відсутності ознак здавлення уретри і сечового міхура. Цей симптом пояснюється тим, що спастическое скорочення нижнього маткового сегмента і шийки матки супроводжується тривалим тонічним скороченням шийки сечового міхура, внаслідок чого породілля не може самостійно мочитися.
Перші симптоми дискоординированной родової діяльності з'явилися у нашій породіллі протягом 6 годин від моменту її надходження в стаціонар і виражалися ослабленням і хворобливістю сутичок, болями в ділянці нирок, відсутністю самостійного сечовипускання і уповільненим розкриттям маткового зіву.
Яка можлива причина розвитку даної патології у нашій породіллі?
Перш за все слід звернути увагу на обтяжений акушерський анамнез. Перша вагітність у неї закінчилася самовільним абортом з наступним, вискоблюванням матки, після другої відзначалися ознаки ендометриту, а після третьої, що закінчилася штучним абортом, - тривалі кров'янисті виділення зі статевих шляхів, мабуть, внаслідок загострення запального процесу в матці.
При розвитку в матці запальних і дегенеративних процесів в найбільш змінених ділянках маткової стінки знижується здатність нервово-м'язового апарату до сприйняття подразнень або ж змінена мускулатура втрачає здатність відповідати на одержувані імпульси нормальними скороченнями. Тому запальні і дистрофічні зміни маткової стінки служать найбільш частою причиною некоординовані, аритмічних і хворобливих сутичок.
Чи правильно вели пологи?
Виходячи із сучасних уявлень про патогенез дискоординации скорочень матки, слід сказати, що пологи у нашій породіллі проводили не зовсім правильно. Дискоординация сутичок була помилково розцінена як ознака слабкості родової діяльності, у зв'язку з чим замість спазмолітичних засобів був призначений окситоцин, який абсолютно протипоказаний при даній формі аномалії родової діяльності. Введення окситоцину призвело до виник-новению спастичних сутичок, що вельми небезпечно щодо розриву матки і внутрішньоутробної гіпоксії плода. Тому в таких випадках потрібно негайно припинити його введення.
Яка подальша акушерська тактика?
Після припинення введення окситоцину необхідне застосування спазмолітичних засобів. Можливо також використання акушерського наркозу. Виражену спазмолітичну дію на мускулатуру матки багатодітній родині і Токолітичні препарати (партусистен, ритодрин).