дивертикулит
1. Як часто зустрічаються дивертикули товстої кишки? Наскільки поширені ускладнення при цьому захворюванні?
На Заході приблизно у 1/3 населення дивертикулез товстої кишки розвивається до 50 років життя, у решти 2/3 - до 80-річного віку. У більшості випадків хвороба протікає без будь-яких клінічних симптомів, ускладнення же в вигляді кровотечі або дивертикулита розвиваються у 10-20% хворих.
2. Як розвиваються дивертикули товстої кишки?
Механізм розвитку дивертикулів товстої кишки до кінця не ясний, проте відомо, що дивертикули виникають при зниженні в раціоні клітковини; серед інших привертають до розвитку дивертикулів факторів можна назвати вік пацієнтів і збільшення внутрипросветного тиску в кишці. Зменшення кількості клітковини в просвіті товстої кишки призводить до зменшення обсягу стільця, що супроводжується більшою сегментацією товстої кишки під час перистальтичних скорочень кишки і просуванню по ній калу. Сегментація товстої кишки призводить до збільшення внутрипросветного тиску, яке, в свою чергу, може призводити до утворення дивертикулів. Кожен дивертикул виникає в результаті випинання слизової оболонки крізь м'язовий шар товстої кишки в її найбільш слабких точках, які, як правило, локалізуються в місцях пенетрации артерій в кишкову стінку.
3. Де найчастіше локалізуються дивертикули?
На Заході у 85% людей з дивертикулезом дивертикули локалізуються в сигмовидної кишці. Діаметр просвіту сигмовидної кишки менше, і тому напруга стінки кишки під час перистальтичних рухів, так само як і внутрішньопросвітний тиск, більше. Найімовірніше, це і є причиною утворення дивертикулів. Крім того, використовувані на Заході туалети сприяють збільшенню внутрипросветного тиску під час дефекації. Значно рідше дивертикулез зустрічається в країнах третього світу, що може бути пов'язано з іншою позою людей під час дефекації (з притиснутими до грудей колінами). Цікаво, що специфічна локалізація дивертикулів в правій половині товстої кишки у хворих в Азії свідчить про важливість і інших чинників, таких як генетична схильність і навколишнє середовище. Оскільки так звана "західна дієта" починає проникати в східну культуру, область поширення дивертикулеза збільшується, так само як і збільшується частота ураження дивертикулами лівих відділів товстої кишки.
4. Які характерні симптоми дивертикулита?
Найбільш частим симптомом дивертикулита є раптовий напад болю в животі і порушення стільця. Початок гострого дивертикулита характеризується чітко локалізованими болями в животі і хворобливістю при пальпації живота. Зазвичай болю локалізуються в лівому нижньому квадранті живота, але оскільки дивертикули, а відповідно, і дивертикуліт можуть виникати в будь-якому відділі товстої кишки, симптоми дивертикулита нагадують найрізноманітніші захворювання. Наприклад, клінічна картина дивертикулита поперечної ободової кишки може бути схожа на прояви хронічної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, а дивертикулит правої половини ободової кишки - на гострий апендицит. Ознаки запалення, такі як лихоманка і лейкоцитоз, допомагають відрізнити дивертикуліт від спастичних болів при синдромі роздратованої кишки. При прогресуванні захворювання можуть розвиватися флегмона кишки і внутрішньочеревної абсцес. Крім болів і хворобливості при пальпації в животі можуть виникати пальповані пухлиноподібні утворення. Системні ознаки інфекції (лихоманка і лейкоцитоз) стають більш вираженими.
У літніх пацієнтів, а також у пацієнтів, які отримують кортикостероїдні гормони, клінічні симптоми захворювання можуть бути стертими, а при об'єктивному обстеженні живота можна отримати помилкову інформацію. Тому щоб уникнути значної затримки постановки діагнозу слід бути виключно уважними, а також використовувати додаткові методи дослідження, наприклад комп'ютерне сканування.
Довгий час вважалося, що запор є найхарактернішим симптомом дивертикулита, проте часто хвороба може супроводжуватися і діареєю. Ректальні кровотечі для дивертикулита не характерні. При наявності кровотечі з прямої кишки необхідно подумати про інших його причини, наприклад про геморої, новоутвореннях, коліті, артеріовенозних вадах розвитку. Артеріальна кровотеча може виникати з дивертикулів при відсутності запалення.
5. Опишіть схему діагностичних заходів при підозрі на гострий дивертикуліт, включаючи об'єктивне обстеження і різні додаткові діагностичні процедури. Клінічні прояви,
6. Які ускладнення можуть виникати у пацієнтів з дивертикулитом?
Найбільш частими ускладненнями при гострому дивертикуліті є кишкові свищі, внутрішньочеревні абсцеси, кишкова непрохідність, перитоніт внаслідок перфорації кишки.
7. Між якими органами можуть розвиватися свищі при дивертикулите?
Найчастіше при дивертикулите свищі можуть виникати між кишкою, сечовим міхуром, шкірою, тазові дном, піхвою. Найбільш часто свищі виникають між товстою кишкою і сечовим міхуром (ускладнення, що зустрічається переважно у жінок після гістеректомії і у чоловіків). Пневматурія є патогномонічним ознакою такого свища. Також запідозрити наявність кишково-сечоміхурового свища можна при наявності повторюваних гнійних захворюваннях сечовивідних шляхів, особливо при полімікробних інфекціях. Виявити такий свищ нерідко буває досить складно. Рефлюкс контрастної речовини через свищ при виконанні контрастною клізми або цистографії підтверджує діагноз, однак подібний реф-люкс можна спостерігати тільки у невеликої частини пацієнтів. Наявність свища між товстою кишкою і сечовим міхуром є показанням для оперативного лікування. Кишково-вагінальні свищі зустрічаються виключно у жінок з гістеректомією в анамнезі. При цьому диференціальну діагностику необхідно проводити з наступними захворюваннями: хворобою Крона, що передує променевою терапією органів малого таза, гінекологічними операціями та абсцесами малого таза, незалежно від того, чим вони викликані. Діагноз ставиться на підставі анамнестичних даних (при наявності нещодавнього загострення дивертикулита), при вагінальних симптомах: гнійних виділеннях з піхви, важкому вагините, виділених з піхви газів і калових мас (останній симптом є патогномонічним при кишково-вагінальних свищах). Виявлення самого свища може викликати певні труднощі. Для виявлення свища використовують ирригоскопию, пероральний прим вугілля, кольпографія, комбінацію кольпоскопії і колоноскопії. Лікують кишково-вагінальні свищі за допомогою резекції ураженої ділянки кишки.
8. Як можна відрізнити стриктуру кишки, що виникла при дивертикулите, від стриктури кишки, що виникла з інших причин?
Існують наступні ознаки стриктури кишки, що розвилася в результаті дивертикулита: дивертикули в області стриктури товстої кишки, припущення про наявність інфільтративного освіти, сдавливающего кишку ззовні і підсилює ступінь звуження її просвіту і поширення контрастної речовини внут-рістеночно або за межі просвіту кишки. Корисно знати протяжність стриктури, оскільки стриктури, що розвинулися в результаті дивертикулита, зазвичай бувають довше злоякісних стриктур. У той час як стриктура кишки, що розвинулася внаслідок злоякісної пухлини, зазвичай буває приблизно 3 см в довжину з різкими межами з обох сторін, стриктури, що розвинулися в результаті дивертикулита, довші, 3-6 см в довжину, і характеризуються більш плавними контурами. Дуже довгі стриктури, протяжністю 6-10 см, з більшою ймовірністю вказують на хворобу Крона або ішемію кишки.
Іноді локалізація стриктури допомагає встановити його причину. Наприклад, дивертикуліт рідко зустрічається в селезінковому вигині товстої кишки, однак в цій області досить часто виникають ішемічні стриктури.
9. Відомо, що позакишкові ускладнення нерідко виникають при запальних захворюваннях кишки. Чи існують позакишкові ускладнення при дивертикулите товстої кишки?
Клейном (Klein) та співавт. були описані три пацієнта з гострим дивертикулитом, у яких виникли ускладнення у вигляді артриту і гангренозний піодермії. Резекція ураженої кишки привела до лікування і від цих ускладнень. У всіх трьох випадках спочатку був поставлений помилковий основний діагноз запального захворювання кишки.
Зустрічаються також ускладнення з боку кістково-м'язового апарату у вигляді болів в ногах, які нерідко бувають пов'язані з абсцесом стегна або емфіземою, що виникла внаслідок перфорації забрюшинного відділу кишки при дивертикулите. При цьому ускладненні летальність досягає 70%, що пов'язано, як правило, з пізньою діагностикою та неадекватним лікуванням. Лікування пацієнтів при заочеревинної перфорації кишки має включати в себе відведення калових мас (накладення протиприродного заднього проходу), широку хірургічну санацію і адекватне дренування гнійних вогнищ, а також застосування антибіотиків широкого спектру дії.
Існує також зв'язок між дивертикулезом товстої кишки і захворюваннями нирок. Пацієнти, які перенесли трансплантацію нирки, що знаходяться на хронічному гемодіалізі або перитонеальному діалізі, а також пацієнти, які страждають полікісто-зом нирок, більшою мірою схильні до важких ускладнень дивертикулита. Однією з причин цього можна вважати імуносупресію. У тих випадках, коли пацієнтів готують до трансплантації нирки або тривалого амбулаторного перитонеального діалізу, резекція товстої кишки при раніше виявлених симптомах дивертикулита повинна бути виконана заздалегідь.
10. Чи відомі лікарські засоби, що викликають загострення дивертикулита?
Кортикостероїдні гормони у великих дозах нерідко призводять до загострення дивертикулита. Питання про існуючу причинно-наслідкового залежності в даному випадку є спірним, однак існує припущення, що при прийомі кортикостероїдних гормонів відбувається гальмування регенерації кишкового епітелію. Очевидно, що великі дози гормонів можуть маскувати звичайні симптоми дивертикулита, що призводить до більш пізнього встановлення правильного діагнозу. Прийом нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) також може призводити до більш важкому перебігу дивертикулита. Однак більш імовірно, що зв'язок між прийомом НПЗЗ і плином дивертикулита полягає не в тому, що утяжеляется власне дивертикулит, а в тому, що на ранніх стадіях симптоми захворювання пригнічені прийомом цих препаратів і дивертикуліт вже можна виявити найчастіше при розвитку ускладнення.
11. Які методики слід застосовувати для діагностики дивертикулита і яка роль кожної з них?
Крім клінічних та лабораторних досліджень, важливу роль при постановці діагнозу передбачуваного дивертикулита грають різні інструментальні дослідження. Важливе значення при цьому мають іригоскопія, комп'ютерна томографія живота, ультрасонографія і ендоскопія.
Іригоскопія може привести до загострення захворювання і опинитися швидше шкідливою, ніж корисною. Однак проведені спеціальні дослідження підтвердили, що іригоскопія може проводитися і без шкоди для пацієнта і дійсно приносити велику користь. Багато лікарів для цієї мети використовують водорозчинне контрастну речовину, оскільки потрапляння в черевну порожнину барію може викликати хімічний перитоніт.
Комп'ютерна томографія (КТ) є методом вибору для діагностики ускладненого дивертикулита. Переваги комп'ютерної томографії полягають у тому, що вона дозволяє уважно оглянути не тільки стінку кишки, але також органи і тканини за її межами, і допомагає виявити захворювання, не пов'язані з дивертикулитом, такі як ішемічний коліт, мезентеріальні тромбоз, тубооваріальний абсцес і панкреатит. Діагностичними критеріями гострого дивертикулита при комп'ютерної томографії є локальне потовщення стінки товстої кишки (більше 5 мм), запалення околокішечной жирової клітковини або наявність околокішечной абсцесу. Ультразвукове сканування живота і таза в руках досвідченого дослідника також є високоінформативним методом дослідження з чутливістю і специфічністю 80% і 84% відповідно. Результати ультразвукового обстеження бувають близькі до результатів комп'ютерної томографії. При цьому у пацієнтів з дивертикулитом виявляються потовщення стінки кишки, запалення околокішечной жирової клітковини, внутрістеночних і позакишкові інфільтративні освіти і, особливо, внутрістеночних свищі.
Ендоскопія при гострому дивертикуліті, як правило, протипоказана, так як безпосередньо самі маніпуляції ендоскопом і роздування кишки повітрям можуть привести до перфорації дивертикулів і розвитку абсцесу або перитоніту. Однак в тих випадках, коли діагноз неясний, і диференціальна діагностика проводиться між обтурирующем пухлиною, ішемією кишки, запальними захворюваннями кишки і інфекційним колітом, ендоскопічне дослідження може принести велику користь. Дослідження повинно проводитися досвідченим ендоскопістом дуже обережно з мінімальною инсуффляцией повітря і без інтенсивних маніпуляцій інструментом. Ендоскопічна картина при гострому дивертикуліті включає гіперемію і набряк слизової оболонки кишки в області дивертикулів, а також наявність гною в кишці.
12. Як слід діагностувати і лікувати дивертикулит при легкому його перебігу?