7 хвилин на прочитання
І.І. Рябов, Н.С. Баженова, Д.В. Піменова, В.А. Нестерова.
ТОВ "Ваш Доктор", м Йошкар-Ола.
ГКБ N15 ім. О.М. Філатова, м.Москва.
Медичний журнал "SonoAce-Ultrasound" №27
Поліп ендоцервіксу - вогнищевий гіперпластичний процес, частота рецидивів якого досягає 19%. Може зустрічатися в будь-якому віці, але частіше в 40-45 років. Серед причин, що сприяють її виникненню, відзначають порушення гормонального статусу і хронічні запальні процеси.
Поліпи виходять з усіх відділів цервікального каналу, в 43,3% - з нижньої третини. За морфологічним типом розрізняють фіброзний, залізисто-фіброзний, залозистий поліпи. Рідше зустрічається залозистий поліп слизової шийки матки [1-5].
На відміну від поліпів ендометрія, одні з яких без особливих зусиль за допомогою трансвагінальної ехографії діагностуються в середині проліферативної, інші краще - в секреторну фазу менструального циклу [5], розпізнавання поліпів цервікального каналу, які майже завжди протікають безсимптомно і в більшості своїй є випадковими знахідками у жінок при профілактичних відвідинах гінеколога, представляє великі складності.
Почасти це пов'язано з тим, що для всіх варіантів поліпів шийки матки характерні невеликі розміри і одиночних поразки. До того ж, наприклад, залізисті поліпи взагалі не видно при ультразвуковому скануванні через те, що не тільки ехонегатівних тканину залізистих поліпів зливається із зображенням міометрія шийки матки і може бути не відрізняється від Ov. Nabotii (рис. 1), що знаходяться поруч з ендоцервікса, а й з-за слизу в просвіті шийного каналу.
У той же час ехонегатівних зображення рідини (слизу) підкреслює контури ехопозітівного патологічного утворення, роблячи його добре помітним на ехограмі. Оскільки поліп має внутріпросветний зростання і частково обтурирует цервікальний канал, вище або нижче його може накопичуватися слиз, що полегшує виявлення патологічного утворення (рис. 2).
У сумнівних випадках доцільно повторити дослідження в періовуляторние фазі (пізня пролиферативная і рання секреторна), коли відбувається фізіологічне збільшення кількості цервікальногослизу і на тлі анехогенного вмісту чіткіше візуалізується поліп.
Рідинне вміст іноді дозволяє візуалізувати ніжку поліпа в вигляді лінійної ехогенності структури або його підставу [3, 5]. Діаметр просвіту каналу поступово розширюється протягом проліферативної фази, досягаючи максимуму до моменту овуляції (1,1 мм на 4-7-й день і 1,8 мм на 11-14 день). Після овуляції просвіт каналу майже повністю звужується (до 0,5 мм), причому найбільш активно - в ранню секреторну фазу [4].
Мал. 1. парацервікальная кісти з вмістом різної ехоструктури.
Мал. 2. Поліп в просвіті цервікального каналу.
В ході проведеної нами ехометросальпінгографіі з використанням в якості контрасту стерильного фізіологічного розчину також стає можливою візуалізація дрібних поліпів ендометрія і внутрішньоматкових синехій (рис. 3).
Акустичну основу для можливості проведення неінвазивної ехогістероскопіі і ехоцервікоскопіі створює серометра, наприклад, в постменопаузальному періоді при обструкції зовнішнього зіву (рис. 4) або, як уже було відзначено вище, збільшення продукції слизу в кінці проліферативної фази менструального циклу.
Мал. 3. Дрібний поліп ендометрія на тлі ехонегативний контрастної середовища (стерильний фізіологічний розчин) в ході ехогістероскопіі.
Мал. 4. Поліп на тлі серометри в постменопаузальному періоді при обструкції зовнішнього зіву.
Через слизу в цей період в деяких випадках стають доступними для візуалізації і поліпи, що локалізуються в області зовнішнього зіву. Гематометра і / або гематоцервікс через процеси організації згустків менш інформативні, так як на цьому тлі згустки фібрину і поліпи буває складно диференціювати в звичайному В-режимі (рис. 5, 6).
Визначити локалізацію поліпа (рис. 7, 8) допомагає застосування кольорового допплерівського картування та об'ємної реконструкції [2, 3, 6].
Мал. 7. Судини, що живлять поліп цервікального каналу, в режимі КДК.
Мал. 8. Поліпи ендометрія. Режим об'ємної реконструкції.
На відміну від доброякісних пухлин ендометрія, поліпи шийки матки завжди мають довгу ніжку, що обумовлено особливостями розташування в витягнутому вузькому "тунелі" шийного каналу. При застосуванні кольорового допплерівського картування є васкуляризация тканини поліпа, однак частіше виявляються судини в ніжці, що істотно не відбивається на загальній васкуляризації шийки [3, 4, 6].
Застосування різних режимів допплеровской і недопплеровской візуалізації кровотоку дійсно дозволяє ідентифікувати судинну ніжку поліпа (рис. 9), якщо тільки немає вказівок на десквамацію ендометрія. У цьому випадку рух крові в порожнині матки і цервікальному каналі може імітувати потік крові в судинах ніжки поліпа і реєструватися на екрані приладу у вигляді схожих колірних сигналів (рис. 10).
Мал. 9. Судинна ніжка поліпа цервікального каналу в режимі КДК.
Мал. 10. Рух крові в порожнині матки на тлі гіперплазії ендометрія реєструється в режимі КДК.
В В-режимі в періовуляторний період, як нам здається [7], ультразвукова діагностика дрібних поліпів кілька складна через поступово йде від периферії до центру секреторної трансформації ендометрія (рис. 11).
Мал. 11. Стан після овуляції: поступово йде від периферії до центру секреторна трансформація ендометрію.
У секреторною же фазі для діагностики поліпа ендометрію застосовується описаний раніше [1] ознака "хало" - тонкий ехонегатівних ободок навколо нього (рис. 12).
Мал. 12. Ознака "хало" - тонкий ехонегатівних ободок навколо поліпа.
У свою чергу, ми використовуємо ще одна ознака, присутність якого при виключенні субмукозной міоми може вказувати на наявність поліпа, розміри якого перевищують товщину ендометрія однієї зі стінок матки.
В цьому випадку зазвичай чітко видима серединна гіперехогенна лінійна тонка структура, що отримується при відображенні від межі зіткнення компактних шарів ендометрія передньої і задньої стінок тіла матки, як би огинає перешкоду - невеликий поліп (рис. 13, 14) або "переривається", "зникає" при поліпах більше значних розмірів (рис. 15).
Мал. 13. Серединна гіперехогенна лінійна тонка структура (стрілки), що отримується при відображенні від межі зіткнення компактних шарів ендометрія передньої і задньої стінок тіла матки, як би огинає перешкоду - невеликий поліп.
Мал. 14. Поліп ендометрія. Той же ехографіческій ознака (стрілки).
Мал. 15. Серединна гіперехогенна лінія "переривається" при фіброзному поліпі більш значних розмірів.
Таким чином, найбільш оптимальним періодом для одночасної візуалізації поліпів ендометрія і цервікального каналу у пацієнток репродуктивного віку в ході рутинної трансвагінальної ехографії є кінець проліферативної фази менструального циклу.
література
Журнал SonoAce-Ultrasound
За матеріалами журналу по ультрасонографії SonoAce-Ultrasound №27.