Дана інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.
Діагностичні помилки на догоспітальному етапі підрозділяються на гіпер- і гіподіагностіческіе.
Так серед спрямованих в стаціонар з амбулаторної ланки з діагнозом «пневмонія» без рентгенологічного дослідження, діагноз підтверджується в 60% випадків, у 26% встановлюється діагноз ГРИП чи ГРВІ, у 7% бронхіт або БА, у 3% туберкульоз легенів і 4% інші захворювання з подібною симптоматикою, в тому числі остеохондроз, удари грудної клітки, пієлонефрит.
Тобто має місце гіпердіагностика пневмонії головним чином за рахунок ГРВІ.
Гіподіагностіческіе помилки є більш небезпечними, т. К. У зв'язку зі збільшенням кількості важких пневмоній у хворих з алкоголізмом, цукровим діабетом. ВІЛ-інфекцією. гепатитами, повсюдно відзначається погіршення результатів захворювання.
За оцінками А. Г. Чучалина 60% випадків пневмоній залишається нерозпізнаними.
Алгоритм діагностичного пошуку пневмонії повинен здійснюватися за такими напрямами:
1. Встановлення факту наявності пневмонії.
2. Диференціальна діагностика.
3. Орієнтовний або остаточне (мікробіологічне) визначення етіологічного варіанту пневмонії.
На амбулаторному етапі діагностики досить виконати пункт 1, який є найважчим і найважливішим.
Складність діагностики пневмонії на догоспітальному етапі і в початковому періоді захворювання ускладнюється тим, що не існує специфічних, властивих тільки цьому захворюванню ознак або їх комбінацій, спираючись на які можна зробити висновок про наявність у хворого пневмонії.
Клініка може варіювати від типових респіраторних скарг на продуктивний кашель, задишку, плевральні болю до головним чином неспецифічних скарг на слабкість втрату апетиту, міалгії.
Класична картина даного захворювання складається з легеневих і позалегеневих проявів.
До легеневим відносяться:
-задишка, кашель, виділення мокротиння (слизової, слизисто-гнійної, «іржавої» і т д.)
-болю при диханні, які виявляються при расспросе і огляді хворого.
При фізикальному дослідженні визначаються:
-посилення бронхофонии і голосового тремтіння.
-перкуторно: притуплення звуку над вогнищем пневмонії.
-аускультативно: вислуховуєтьсяослаблене, або бронхіальне дихання, вологі хрипи, крепітація, шум тертя плеври.
Позалегеневі прояви становлять:
- лихоманка, яка доходила іноді до високих цифр.
-болю в м'язах і суглобах.
Симптомів захворювання досить багато, але немає жодного патогномонічним симптому пневмонії. Діагностика ще ускладнюється тим, що лише у 29% хворих пневмонія супроводжується аускультативно феноменами, в 8% випадків - болями в грудній клітці, і в 5% - ціанозом, задишкою і лихоманкою.
Значно полегшує діагностику пневмонії, визначення синдромів:
1. Синдром запальних змін в легенях.
Визначається наступними клінічними симптомами:
1.Кашель сухий або з виділенням мокроти.
2.Біль в грудній клітці при кашлі і диханні.
3.Одишка різного ступеня вираженості
4.Повишеніе температури тіла.
5.Усіленіе голосового тремтіння і бронхофонии над вогнищем ураження.
6.Очаг притуплення або укорочення легеневого звуку
7.Ослабленіе везикулярного, або поява жорсткого або бронхіального дихання.
8.Влажние хрипи і крепітація.
Для визначення даного синдрому необхідно виявити 3 і більше симптомів.
Визначається такими симптомами як:
-млявість, апатія, сонливість, порушення свідомості від спутаного до коми.
-м'язові болі і артралгії.
3.Сіндром дихальної недостатності.
Визначається задишкою і ціанозом.
4.Сіндром гемодинамічних змін.
-синусова тахікардія та інші аритмії.
-поява або посилення ознак недостатності кровообігу.
При наявності хоча б 1-х двох синдромів з певним ступенем імовірності можна говорити про наявність у хворого пневмонії.
Не слід забувати про можливе налічічіі, особливо при важких пневмоніях, таких синдромів, як:
5.Сіндром ниркової недостатності.
Таким чином, щоб своєчасно запідозрити пневмонію, необхідно:
провести ретельний розпитування хворого з визначенням факторів ризику пневмонії, збір епідеміологічного, професійного анамнезу, огляд хворого, фізикальні методи діагностики. У пацієнта за відсутності патологічної симптоматики при фізикальному обстеженні легких ймовірність наявності пневмонії вкрай мала. слізістойеніе мокротиболеванія складається з легеневих і позалегеневих проявів.
Для діагностики пневмонії на сучасному етапі застосовують такі методи: рентгенографія в прямій і латеральної проекції, комп'ютерна томографія; дослідження гемокультури; дослідження мокротиння за Грамом; серологічні і культуральні дослідження, дослідження газового складу артеріальної крові, кислотно-основного складу і рівня сатурації; бронхоскопія; інвазивні процедури для отримання діагностичного матеріалу (голкова експірація, бронхоальвеолярний лаваж, біопсія); рутинні лабораторні тести.
Всім хворим, які мають клінічні та фізикальні симптоми пневмонії, показано проведення рентгенографії грудної клітки в прямій і бічній проекції або проведення ФЛГ.
Рентгенографія крім виявлення інфільтрації легеневої тканини, характерною для пневмонії, може служити для оцінки тяжкості пневмонії за обсягом ураження легеневої тканини, а так само для визначення збільшення розмірів інфільтрату більш ніж на 50% протягом 48 годин (що є вкрай несприятливим прогностичним ознакою), і дає можливість визначити наявність ТВЗ процесу, плеврального випоту, абсцедування.
За допомогою цього методу проводиться етіологічна діагностика, оцінка прогнозу, диференціальна діагностика та оцінка ефективності лікування. Таким чином, рентгенологічне дослідження є «золотим стандартом» діагностики пневмонії.
До характерних змін крові при пневмонії відносять. лейкоцитоз (рідко лейкопенію) різного ступеня вираженості з нейтрофільний зсув вліво (іноді до молодих форм), зменшення числа еозинофілів (нерідко анеозінофілія) і лімфоцитів, токсичну зернистість нейтрофілів, моноцитоз, тромбоцитопенія, збільшення ШОЕ. Ступінь зміни показників гострофазових реакцій (С-реактивний білок, сіалові кислоти, білкові фракції, лактатдегидрогеназа) прямо пропорційна масивності запального процесу в легенях, тому вони використовуються в якості критеріїв, що визначають тяжкість перебігу пневмонії.
2-ий етап діагностичного пошуку - диференціальна діагностика.
Необхідно пам'ятати про наявність синдромно схожих з пневмонією захворюваннях, таких як:
-Непневмоніческій плевральнийвипіт
-Поразки при системних захворюваннях (ВКВ, РА, дерматоміозит)
-Захворювання черевної порожнини (о. Холецистит, виразка, поддіафрагмальний абсцес, о. Панкреатит.)
Диференціальна діагностика проводиться перш за все з інтерстиціальними процесами в легенях, такими як інтерстиціальний набряк легенів, легеневі васкуліти, інтерстиціальної реакцією при вірусних інфекціях.
Найбільш часто доводиться диференціювати пневмонію із змінами в легенях застійного характеру на тлі НК, яка не виключає, а привертає до розвитку пневмонії.
У таких хворих превалює задишка, ціаноз, при горизонтальному положенні тіла хворі відчувають себе гірше - посилюється задишка, можуть бути болі коронарного характеру, часто артеріальна гіпертензія або гіпотонія. В анамнезі часто МА, ГБ, ІМ, пороки серця. При аускультації спочатку вислуховуються двосторонні сухі, потім вологі хрипи, клекотіло дихання.
На ЕКГ: перевантаження лівих відділів серця, МА, ГІМ або постінфарктний зміни.
При тромбоемболії легеневої артерії і її гілок відзначається задишка без ортопное, болі в грудній клітці, кровохаркання, порушення ритму, ознаки інтоксикації відсутні, гіпотонія, шок. На ЕКГ в 25% випадків - синдром S1-Q3.Отклоненіе ЕОС вліво,
При ТВС характерний хабітус хворого, в анамнезі контакт з хворим ТВЗ, кашель з мокротою або сухий, тривалий субфебрилітет, пітливість ночами, часто убогість аускультативной картини, часто переважає верхнедолевого ураження легень, відсутність ефекту від лікування антибіотиками.
При раку легені: затяжний перебіг, похилий вік, рецидивирующее кровохаркання, може відзначатися стридор, бронхіальне дихання, сухі хрипи в обидві фази дихання, кахексія. При рентгенографії визначаються округлі тіні або ателектаз.
3 етап діагностики визначення етіологічного варіанту пневмонії. (Проводиться в стаціонарі)
Враховуються дані клініко-рентгенологічних методів, а так само мікробіологічне дослідження мокротиння на флору і чутливість до АБ.
дослідження мокротиння
Виділення мікроорганізмів при мікробіологічному дослідженні мокротиння не повинно розглядатися як абсолютний доказ їх етіологічної ролі, тому що майже всі мікроби, здатні викликати запальний процес в легеневій тканині, є умовно-патогенними. Підтвердити етіологічну роль мікробів при П. можна тільки при виділенні їх з тканини легенів, крові або з плевральної рідини.
Перед початком емпіричної терапії необхідно взяти зразки всіх можливих біологічних рідин для їх повноцінного бактеріологічного дослідження. Проводиться забарвлення матеріалу за Грамом і культуральне дослідження. Забарвлення по Граму - орієнтовний дослідження при виборі препарату для початкового лікування хворого. Роль цього дослідження для етіологічної діагностики мінімальна, крім того, не було отримано даних на користь наявності кореляції між результатами забарвлення мокротиння за Грамом і даними культурального дослідження зразків мокротиння. Культуральне дослідження показано лише при підозрі на наявність у хворого антибіотико-резистентного збудника і при неефективності початкової терапії. У пацієнтів, які не потребують госпіталізації, немає необхідності проводити мікробіологічні діагностичні тести.
дослідження гемокультури
Посіви проб крові мають як діагностичну, так і прогностичну цінність і дозволяють виявити етіологічний збудник у 8-20% від загального числа хворих на пневмонію, даючи можливість виділити групу хворих з підвищеним ризиком ускладненого перебігу, якщо результати виявляються позитивними.
Після того як діагноз пневмонії встановлено, необхідно вирішити питання про необхідність госпіталізації хворого.
Абсолютні показання до госпіталізації за даними Європейського респіраторного товариства:
1. Наявність болю в грудній клітці
3. ЧДД> 30 (показання до лікування у ВІТ)
5. АТ<90/60(показание к лечению в ОИТ)
6. температура тіла <35 или>40
7. Підозра на наявність плеврального випоту або абсцедування.
Групи хворих з відносними показаннями до госпіталізації:
1. Хворі у яких спочатку призначений антибіотик виявився неефективним. (Лікування більше 3 днів на дому без ефекту)
2. Хворі з високим ризиком розвитку гр (-) флори і резистентних штамів пневмокока (вік старше 65 років, пацієнти з інтернатів і будинків для людей похилого віку, особи які страждають алкоголізмом, наявність у хворого на ХОЗЛ, серцевої недостатності, цукрового діабету, печінкової, ниркової недостатністю, хворі недавно перенесли ГРВІ, пацієнти які госпіталізувалися і отримували антибіотики)
3. Пацієнти з факторами ризику розвитку важкої пневмонії.
ВІЛ, наркомани, хр гепатити.
Ці групи хворих повинні проходити ретельне клініко-лабораторне обстеження на наявність у них таких клініко-рентгенологічних критеріїв як:
-лейкопенія <4.0 или лейкоцитоз>20
-ниркова недостатність, креатинін> 1,2 мг / 100мл
-наявність на рентгенограмі поразки більш ніж однієї частки легені, плевральнийвипіт, абсцедирование - в обов'язковому порядку госпіталізуватися в стаціонар.