ПРОТОКОЛИ ЛІКУВАННЯ ВНЕБОЛЬНІЧОЙ ПНЕВМОНІЇ У ДІТЕЙ
Визначення та етіологія
У російській педіатрії пневмонія визначається як «гостре інфекційне захворювання легеневої паренхіми, діагностується по синдрому дихальних розладів і / або фізикальних даними, а також інфільтративним змін на рентгенограмі». Основна маса пневмоній (77-83%), що відповідають цьому визначенню, має бактеріальну етіологію, хоча в частині випадків вони розвивається на тлі ГРВІ, що грають роль сприяє фактора. Такий підхід дозволяє виключити вірусні ураження нижніх дихальних шляхів (бронхіт, бронхіоліт), котрі мають потреби в антибактеріальній лікуванні.
У ряді країн використовують визначення, згідно з яким, поряд з «рентгено», пневмонії діагностують тільки за наявністю дрібнопухирцевих хрипів; при цьому підкреслюється їх вірусна етіологія.
Основним бактеріальним збудником пневмоній ( «типових») залишається пневмокок, викликає у віці до 5 років 70-85% випадків. У дітей у віці до 5-6 років можливі пневмонії, викликані гемофільної палички типу b (при відсутності відповідної масової вакцинації) і, можливо, її бескапсульной формою. У дітей старше 5 років і підлітків зростає роль «атипових» збудників - М. pneumoniae і C. pneumoniae, так що на частку пневмокока припадає близько половини всіх пневмоній. Рідкісні випадки легіонеллезних пневмоній у дітей пов'язані зазвичай з перебуванням в аеропортах зі штучною вентиляцією.
Удетейпервих 6 місяців життя типові (вогнищеві, зливні) пневмонії виникають на тлі звичної аспірації їжі (діти з гастроезофагеальним рефлюксом та / або дисфагией), як перша маніфестація муковісцидозу, імунних дефектів: їх можуть викликають кишкова грамотрицательная кишкова флора, стафілококи. «Атипові» пневмонії в цьому віці викликаються зазвичай C. trachomatis - результат перинатального інфікування від зараженої матері.
Чутливість збудників до антибіотиків.
У Росії пневмококи, в основному, чутливі до # 946; -Лактамами (89% до пеніциліну і> 99% до амоксициліну та цефтриаксону), гемофільна паличка - до амоксициліну на 90-95%, до амоксициліну / клавуланату, цефалоспоринів 2-3 покоління - на 100%). З числа макролідів щодо H.influenzae in vitro активний азитроміцин, можливо також кларитроміцин Однак, в ДДУ (особливо, в дитячих будинках) і у дітей, які отримували антибіотики за останні 3 місяці, відсоток стійких штамів цих збудників набагато вище, що вимагає врахування при призначення лікування.
Чутливість пневмококів до макролідів - 92% (азитроміцин) - 96% (джозаміцин), проте в ряді міст до 30% штамів пневмококів нечутливі до азитроміцину, еритроміцину та інших 14-членних макролідів. Стійкість до хлорамфеніколусохраняют 92% штамів пневмококів, до кліндаміцину - 95,5%, іміпенем і ванкоміціну- 100%. Низька чутливість пневмокококков і гемофільної палички до ко-тримоксазолу і тетрацикліну робить ці препарати більше не відповідати дійсності. Пневмококки повністю резистентні до гентаміцину та інших аміноглікозидів, їх використання для монотерапії неприпустимо.
Мікоплазми і хламідії високо чутливі до макролідів і тетрациклінів, а також фторхінолонів.
Етіологічна експрес-діагностика пневмоній поки недоступна, оскільки практично всі збудники (віруси, типові та атипові бактерії) і їх антигени можуть бути присутніми в дихальних шляхах у здорових носіїв. Посіви крові дають позитивний результат менш ніж в 5%, частіше (до 40%) є позитивними посіви плевріральглшл ексудату.
Серологічний відповідь - антитіла класу IgM до мікоплазми, хламідій з'являються на 2-3-му тижні хвороби і зберігаються довго, так що їх цінність для ранньої діагностики невелика; діагноз робить позитивним наростання титрів антитіл в парних сироватках, але це не експрес-метод.
Позалікарняних (домашні) пневмонііпо рентгенівської картині прийнято ділити на вогнищеві, очагово-зливні, часткові (крупозних), сегментарні, інтерстиціальні пневмонії; за клінічними даними у багатьох випадках можливо їх розподіл на «типові» (викликані кокової флорою або Гемофилюс) і «атипові». викликані мікоплазмою, хламідіями, що дозволяє цілеспрямовано призначати стартову терапію.
По тяжкості виділяють дуже важкі пневмонії (при наявності загрозливих для життя симптомів), важкі (в основному, ускладнені) інетяжелие (неускладнені) пневмоніі.Основнимі ускладненнями є легенева деструкція (абсцес, булли), плеврит (сінпневмоніческій і метапневмоніческіх), пневмоторакс, піопневмоторакс. рідше інфекційно-токсичний шок.
При адекватному лікуванні більшість неускладнених пневмоній дозволяється за 2-4 тижні, ускладнених - за 1-2 міс. Затяжний перебіг діагностується у випадках відсутності зворотної динаміки процесу (зазвичай сегментарного) в терміни від 1,5 до 6 міс.
Пневмонія - гостре захворювання, зазвичай з кашлем і лихоманкою, яка без лікування тримається, на відміну від вірусної інфекції, більше 3 днів; риніт та інші ознаки ГРВІ часто відсутні. Без температури (але з вираженою задишкою) протікають атипові пневмонії у дітей 1-6 місяців життя, викликані С. trachomatis. Оскільки пневмонія часто (до половини випадків і більше) «німа» - без класичних фізикальних симптомів - за основу діагностики слід приймати загальні симптоми.
Дуже важка пневмонія характеризується наявністю центрального ціанозу, інших ознак важкої дихальної недостатності, порушенням свідомості, відмовою дитини від пиття.
Важка пневмонія характеризується - за відсутності загрозливих життя симптомів - наявністю втягнення поступливих місць грудної клітини (зазвичай в нижній частині) при диханні, у грудних дітей - крекчуче диханням, роздуванням крил носа.
Неускладнена пневмонія діагностується, якщо відсутні зазначених вище ознаки - при наявності задишки під час відсутності обструктивного синдрому (≥60 в 1 хв у дітей до 2 міс; ≥50 в 1 хв - від 2 місяців до 1 року; ≥40 в 1 хв - від 1 м до 5 років) і / або класичних фізикальних симптомів - укорочення перкуторного звуку, ослабленого або бронхіального дихання, крепітації або дрібнопухирцевих хрипів над ділянкою легень. Відсутність задишки не виключає пневмонії.
Наведений нижче діагностичний алгоритм має чутливість і специфічність вище 95%. Наявність бронхіальної обструкції (свистячого дихання - wheezing), з високою ймовірністю виключає типову позалікарняних пневмонію і зустрічається зрідка при атипових формах і внутрішньолікарняному зараженні
Алгоритм клінічної діагностики пневмоній
Початок огляду: Т 0> 38 0> 3 днів і / або Задишка і / або втягнення грудної клітини (без явищ бронхіальної обструкції)
Локальні з-ми: Скорочення перку- торного звуку та / або людей із вадами або бронхіальне дихання і / або локальні хрипи
Для типових пневмоній люди різного віку характерні мізерні фізикальні ознаки, відсутність хрипів, так що саме стійка висока температура і токсикоз - перш за все, відмова від їжі, - показання для рентгенівського дослідження і / або призначення антибіотика, якщо воно недоступне.
При найбільш вивченої атипової мікоплазменної пневмонії стійка висока лихоманка без токсикозу супроводжується великою кількістю різнокаліберних, в т.ч. дрібнопухирцевих хрипів, часто асиметричних, а також «сухим» кон'юнктивітом. На знімках звичайні слабоінтенсівние затемнення без чіткого контуру, але можливі і щільні тіні.
Цей алгоритм виявляє і атипову пневмонію у дитини перших місяців життя, викликану C. trachomatis, «вловлюючи» за відсутності лихоманки, задишку.
Аналіз крові не є діагностичним для пневмонії, проте допомагає диференціювати типові пневмонії (лейкоцитоз вище 15х10 9 у 60% хворих) від атипових (96% нижче 15х10 9). В цьому відношенні допомагає і визначення СРБ (100% вище 30 мг / л при типових в порівнянні з 23% при атипових) і особливо прокальцитонін - ПКТ (96% вище 2 нг / мл при типових і 05 - при атипових).
Аналіз крові, СРБ і ПКТ в динаміці при ускладнених пневмоніях за відсутності повного ефекту лікування дозволяють оцінити динаміку запалення - мікробного (розсмоктування, абсцедирование) і іммунопатоогіческоо (по динаміці ШОЕ - див. Нижче).
При ясній клінічній картині можливе лікування без рентгенівського дослідження, хоча воно дозволяє уточнити форму пневмонії і виключити ускладнення. Гомогенні тіні з чіткими межами (консолідація) характерні для типових бактеріальних пневмоній, неінтенсивні негомогенні, без чітких меж - для викликаних мікоплазмою; при неважких, необшірний ( «амбулаторних») пневмоніях, однак, ці відмінності можуть бути відсутні. Дисеміновані зміни у грудних дітей говорять на користь хламідіозу (дрібновогнищевий тіні). Вогнищево-зливні, Лобарная, з вибухає кордоном тіні характерні для пневмоній, які ускладнюються деструкцією, зменшені в обсязі гомогенні сегментарні тіні з увігнутою кордоном свідчать про наявність ателектатіческімі компонента з тенденцією до затяжного перебігу. Невеликі негомогенні прикореневі затемнення часто спостерігаються при ГРВІ і багатьма розглядаються як вірусні пневмонії.
При гладкому перебігу посторная рентгенограма не потрібна, при ускладнених формах УЗД в динаміці дозволяє уникнути повторну рентгенографію.
Вогнищево-зливні пневмонії, обичнопневмококковие, характеризуються наявністю багатих клітинами інфільтратів з перших днів хвороби, так що пізніше призначення антибіотиків не впливає на їх еволюцію. Їх нагноєння з випорожненням через бронх супроводжуючись посиленням кашлю, залишаючи після себе булли в легеневої тканини. Рідше вони прориваються в порожнину плеври з розвитком пиопневмоторакса Нагноєння супроводжуються стійкою лихоманкою і нейтрофільний лейкоцитоз до моменту спорожнення гнійника.
Ці форми протікають зазвичай з сінпневмоніческім плевритом з початку хвороби, випіт гнійний (рН 7,0-7,3), з полінуклеарних цитозом> 5000 в 1 мкл, або фібринозно-гнійним (рН> 7,3, цитоз 3000-5000 в 1 мкл).
Метапневмоніческіх плеврит (при пневмококової, рідше - при гемофілюсной інфекції) з серозно-фібринозним випотом (цитоз <1000 в 1 мкл) появляется, чаще при позднем начале антибактериальной терапии после падения температуры на 1-2 дней вследствие образования иммунных комплексов при распаде микробных клеток. У больных с синпневмоническим плевритом при этом нарастает объем экссудата при утрате им гнойного характера. Характерна метапневмоническая «безмикробная лихорадка» (39,5-40 0 ) длительностью 5—10 дней (несмотря на антибиотики) и выраженное повышение СОЭ. Метапневомническая лихорадка может не сопровождаться плевритом.
Антибактеріальну терапію починають негайно при наявності точного діагнозу пневмонії, а також при підозрі на пневмонію у важкого хворого.
Вибір препаратів засновують на ймовірності збудника у відповідному віці при даній клініко-рентгенологічної картині, а також, при можливості, з урахуванням лейкоцитозу і рівнів СРБ і ПКТ. При неускладнених пневмоніях використовують оральні засоби. Якщо терапія була розпочата парентерально, після досягнення ефекту слід перейти на оральний препарат (ступінчастий метод).
Показаннями до заміни препарату є відсутність клінічного ефекту (див. Бокс), а також розвиток небажаних побічних ефектів.
Критерії ефективності лікування:
- Повний ефект: падіння температури <38 0 через 24-48 часов при неосложненной и через 72 часа при осложненной пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.
- Частковий ефект: збереження температури> 38 0 після зазначених вище термінів при зниженні ступеня токсикозу, задишки, поліпшення апетиту у відсутність негативної рентгенологічної динаміки. Спостерігається зазвичай при деструктивних пневмоніях і / або при метапневмоніческіх плевриті. Зміни антибіотика не вимагає.
- Відсутність клінічного ефекту: збереження температури> 38 0 при погіршенні стану і / або наростанні рентгенологічних змін. При хламідіозі і Пневмоцистоз - наростання задишки і гіпоксемії. Вимагає зміни антибіотика.
Дуже важка пневмонія вимагає парентерального введення антибіотиків на тлі інтенсивної терапії (кисень, штучна вентиляція легенів, лікування ДВС-синлроме). ВООЗ рекомендує парентеральневведення ампіциліну 50 мг / кг 3 рази на день + гентаміцин 7,5 мг / кг 1 раз в день. В умовах Росії оптимально в / в введення:
- амоксициліну / клавуланату 40-50 мг / кг 2 рази на день, або
- цефотаксима 50 мг / кг 3 рази на день (або в / в, в / м цефтриаксон 80 мг / кг 1 раз в день) +/- день + гентаміцин 7,5 мг / кг (або амікацину 15 мг / кг) 1 раз в день, або.
- цефазоліну 50 мг / кг 3 рази на день + гентаміцин 7,5 мг / кг (або амікацину 15 мг / кг) 1 раз в день, або
У дітей, які отримували раніше антибіотики - в / в меропенем 20 мг / кг 2 рази на день або, при підозрі на стафілокок - в / в ванкоміцин 20 мг / кг 2 рази на день.
Важка пневмонія. Госпіталізація обов'язкова. ВООЗ рекомендувала раніше парентеральне введення пеніциліну 50 мг / кг 4 рази на день, в даний час - всередину амоксицилін 40 мг / кг 2 рази на день протягом 5 днів. В умовах Росії оптимально в / в введення з переходом після досягнення ефекту на оральний амоксицилін або амоксицилін / клавуланат до загальної тривалості 5-7 днів:
Діти до 5 років (небезпека Гемофилюс типу b):
- в / в або всередину амоксицилін / клавуланат 25 мг / кг 2 рази на день або
- в / в (в / м> 2,5 років) цефотаксим 50 мг / кг 3 рази на день (або в / в, в / м цефтриаксон 80 мг / кг 1 раз в день) або
- в / в, в / м цефазолін (50 мг / кг / сут 3 рази в день) + аміноглікозид (наприклад, гентаміцин 6 мг / кг / добу).
- в / в, в / м ампіцилін 50 мг / кг 2-3 рази на день або
- в / в цефазолін 50 мг / кг 2-3 рази на день.
При відсутності ефекту: додати р.о. азитроміцин 10 мг / кг / добу (або др.макролід), при підозрі на метицилін-резистентний стафілокок - в / в ванкоміцин 40 мг / кг / сут, при підозрі на легіонельоз - в / в азитроміцин 0,5 г / сут (> 12 років) або в / в еритроміцин 30-50 мг / кг / сут.
Пневмонія неускладнена (легка). Лікування можливо проводити на дому.ВОЗ рекомендує: р.о. амоксицилін 40 мг / кг 2 рази на день 3 дні. В умовах Росії ::
діти <6 месяцев с афебрильной пневмонией (С. trachomatis):
- джозамицин 20 мг / кг 2 рази на день 7 днів або
- азитроміцин 5 мг / кг 1 раз на день протягом 5 днів.
діти <5 лет с фебрильной пневмонией:
- всередину амоксицилін 25 мг / кг 2 рази на день протягом 5 днів
в групі ризику (отримували антибіотик раніше, відвідує ДДУ - можлива роль резистентних H. influenzae і S. pneumoniae):
- всередину амоксицилін / клавуланат 40-50 мг / кг 2 рази на день протягом 5 днів або
- цефуроксим аксетил 20-40 мг / кг 2 рази на день протягом 5 днів
Введення дітям раннього віку в / м в якості першої дози цефтриаксону (50 мг / кг), особливо у дітей з блювотою, скорочує частоту госпіталізації.
При відсутності ефекту - додай або заміни на макролід.
- амоксицилін 25 мг / кг 2 рази на день При відсутності ефекту - додати або замінити на макролід (див. нижче).
При симптомах, порівнянних з атиповою пневмонією:
- всередину макролід (наприклад, джозаміцин 40 мг / кг / сут 7 днів або азітроміцін10 мг / кг на 1-й день, далі 5 мг / кг 5 днів. При відсутності ефекту - додати або замінити на амоксицилін 50 мг / кг / сут.
При неясності характеру пневмонії допустимо одночасне призначення амоксициліну і макроліда
Інші види лікування
При швидкому настанні ефекту антибіотиків інші види терапії не потрібні.
Режим хворого на пневмонію: постільний з розширенням після нормалізації температури. Провітрювання обов'язково. При гладкому перебігу переклад на загальний режим і прогулянки з 6-10-го дня хвороби, відновлення загартовування через 2-3 тижні. Великі фізичні навантаження (спорт) допустимі через 6 тижнів. при легкій і 12 тижнів. після ускладненої пневмонії - після відновлення функціонального легеневого кровотоку [39].
Живлення. Знижений в перші дні апетит швидко відновлюється, що робить зайвим дієту і препарати вітамінів.
Жарознижуючі на початку лікування не призначають, так як це може ускладнити оцінку його ефективності; виняток - фебрильні судоми, метапневмоніческіх плеврит.
Гідратація оральна достатня при неускладненій і при більшості ускладнених пневмоній. До розчинів (Регідрон і ін.) Додають воду, чай, соки, її обсяг - менш повної добової потреби, але не менше 700-1000 мл. Зважаючи на небезпеку затримки рідини внаслідок викиду антидіуретичного гормона інфузії при ексикозі, колапсі, порушенні мікроциркуляції проводять обсягами 20-30 мл / кг / сут, рівномірно розподілених протягом доби (див. Бокс), колоїдні розчини повинні складати 1/3 об'єму. Введення лужних розчинів без визначення КЩС припустимих лише як екстрений захід при ДВС-синдромі і розладах мікроциркуляції.