Це довільне рух. Для дослідження праксису ми повинні розуміти, що він може порушуватися з різних причин. Це можуть бути парези (вони не є апраксія). Праксис може порушуватися у зв'язку з порушенням просторового фактора (куб Линка, кубики Кооса, самостійне малювання). У зв'язку з порушеннями лобових відділів (регуляторна апроксі, порушується цілеспрямованість рухів, самі рухові функції залишаються збережені), кінестетичний праксис (порушується зворотний афферентация від м'язів, сухожиль і суглобів; це праксис пози пальців). Ми розглянемо:
Серійно організовані руху. Важливі: плавність переходу від однієї пози до іншої і утримання програми. Перед дослідженням уточнити, чи немає у хворого зміни сили, точності рухів, порушення тонусу і ін. Можна додатково потиснути руку експериментатору (сила, м'язовий тонус). Найвідоміша проба:
Пред'являється якась серія рухів, які хворий повинен повторити.
Інструкція: «Зараз я покажу Вам серію рухів. Ви уважно спочатку подивіться, за мною поки не повторюйте, коли я закінчу, постарайтеся повторити так само як я ». Далі слід досить складна процедура пред'явлення.
Етап 1. Ви висуваєте хворому серію рухів. При цьому пред'явлення робите в середньому темпі. Пред'являємо «трійки» так, щоб між ними не було пауз (два цикли без пауз). Потім говорите: «І останній раз». І пред'являєте один цикл. «Тепер Ви» - говорите Ви хворому. Все, що хворий робить рукою, необхідно записувати. Інакше потім не згадаємо. Проба проводиться окремо на обох руках.
Етап 2. Припустимо, хворий не зробив правильно. Тоді на 2-му етапі робимо все те ж саме, що і на першому.
Етап 3. Якщо хворий не зробив, говорите: «Давайте тепер разом спробуємо». Ви робите - і він робить. Він може збиватися, Ви його чекаєте. Доробляти з ним одночасно.
Етап 4. Якщо після цього хворий все одно не зробив, слід четверта стадія. Мовне опосередкування. Вважаємо: раз, два, три, раз, два, три ... і останній раз: раз, два, три.
Етап 5. Якщо хворий знову не робить, просимо його самого проговорити, робимо при цьому пов'язане.
Етап 6. Наступний етап, якщо знову невдача - робимо з ним зв'язано, тільки вже називаємо «кулак - ребро - долоня» ...
Етап 7. Останній етап - робимо пов'язане, і щоб він промовляв теж «кулак - долоню - ребро».
Ці всі етапи пред'явлення більш за все пов'язані з труднощами засвоєння програми. Якщо хворий програму засвоїв, немає сенсу займатися посередництвом.
Виділяються два типи порушень:
- Програмування діяльності або засвоєння програм, хворий повинен засвоїти, що сам цикл складається з трьох елементів, і він просто повторюється два рази. Це не так відразу можна зрозуміти.
- Кінетичний компонент, або процес плавності перемикань.
Правопівкульні - зміни порядку елементів.
Сенсибілізація проби: кулак-долоню-ребро
Як можна сенсибилизировать цю пробу щодо кінетичної мелодії?
- Один із засобів сенсибілізації - збільшення темпу.
- Наступний вид - збільшення тривалості проб (пацієнт виснажується ...) До кінця 30-40 почне допускати помилки.
- Програмування діяльності. Щоб ускладнити параметр, ми пропонуємо хворому конкуруючу програму. Вона повинна бути схожа на першу, але при цьому відрізнятися в істотному елементі. Наприклад, якщо перша програма: кулак-ребро-долоню, то друга: кулак-долоню-ребро.
Чи можемо помічати, що хворий засвоїв першу програму, а засвоєння другої програми утруднено, виявляється деяка інертність.
- Засвоїли першу програму, другу. Кажемо: а тепер згадайте, яка програма була першою. Після того, як зробив, говоримо: а тепер згадайте, якою була друга. Проба на рухову пам'ять.
- Перенесення програми на іншу руку. Ми повинні розуміти, що якщо хворий не робить пробу після якогось її зміни - долучилися й інші відділи мозку після ускладнення проби.
Перенесення програми на іншу руку задіє функції межполушарного взаємодії.
Спрощена проба на динамічний праксис
Якщо хворий не може запам'ятати програму «кулак-ребро-долоню», то ми переходимо до програми в два елементи. Це проба:
Це два елементи: кулак і з'єднані у вигляді кільця два пальця.
Інструкція, така ж, як і при кулак-ребро-долоню.
І показуємо кулак-кільце-кулак-кільце-кулак-кільце
Можна використовувати ускладнення (додамо рух руки): кулак від себе, кільце до себе. Це більш складна програма і навантаження на довільність програми збільшується.
Вводимо конкуруючу програму (це ще більше ускладнення). Якщо в якості першої програми ми пред'явили кулак від себе, кільце до себе, то міняємо: кільце від себе, кулак до себе. Це введення интерферирующей програми
Тут ми можемо побачити явище інертності. Першу програму хворий робить добре, плавно, а на другий виникає інертність. Інерція першої програми забиває подальшу програму. Цей ефект специфічний для лобових і глибинно-лобових відділів. Вражена динаміка психічної діяльності.
Наступна сенсибілізація: засвоїли програму на одній руці, перенесіть цю ж програму на іншу руку. Просимо зробити в більш швидкому темпі і тривалий час. Ми можемо пред'являти всі види сенсибілізації одночасно (то одне, то інше).
Найяскравіші помилки:
- помилки програмування: труднощі засвоєння програми; збільшення латентного часу; спрощення програми; інертність
- труднощі кінетичної мелодії: хворий засвоює програму, точно знає, що потрібно робити, але у нього, наприклад, персевераціі (не може переключитися), полегшення перемикань за рахунок пауз; поелементне виконання; неможливість автоматизації; зміна порядку - вони часто помічаються хворими.
Проба на реципрокную координацію
Задіє міжпівкульна взаємодія в більшій мірі, і в меншій - динамічний праксис, функції кінетичної мелодії (це перемикання між двома позами, і воно повинно бути виконано плавно).
Реципрокная координація - як дві півкулі працюють у взаімотормозящіх відносинах. Можуть бути різного роду помилки, які демонструють цей дефект. При грубих порушеннях межполушарного взаємодії - симптом узгодженої дії рук (різні рухи виконуються двома руками одночасно). Інструкція: «Покладіть руки як я. А тепер повторіть за мною ».
Хворий може почати виконувати рухи правильно, а потім одна рука (будь-яка) просто зупиняється. Або після правильного виконання починаються узгоджені руху або руки рухаються ізольовано (міжпівкульна). Або збивання: починає робити плавно, а потім одна рука може збиватися на узгоджені руху.
Помилки при кінетичної мелодії. Уповільнене виконання (хворий уповільнює тим, щоб дати собі час переключитися). Або може допомагати собі перемикатися, розносячи руки просторово. Це - «хитре опосередкування».
Лобові порушення: хворий може не зрозуміти завдання (що потрібно робити реципрокно), робить узгоджено.
Сенсибилизировать цю пробу можна так само, як і пробу «кулак-гаразд-ребро».
Проба «асиметричне постукування»
Інструкція: «Зараз я по столу буду стукати правою і лівою рукою. Ви спочатку подивіться уважно, а потім постарайтеся повторити ».
У мене і у хворого повинні бути узгоджені руху. Взаємодія півкуль.
Сенсибілізація цієї проби. Введення конкуруючої програми. «Тепер подивіться, буде трохи схоже, але буде відрізнятися». І стукаємо лівої - два рази, правою - один (а спочатку було навпаки). Це сенсибілізація на керуючі функції.
Кінетичний фактор: сенсибилизируют темп і тривалість.
Може траплятися, що окремо хворий стукати однією рукою може, а узгоджені з іншою рукою руху - порушуються. Окремо руки працюють, а взаємодіяти не можуть.
Кінетичне ланка порушується, якщо присутній ізольоване, поелементне виконання проби, з персевераторно (зайвими) елементами.
Передні відділи мозолистого тіла - порушення еферентні (рух), а задній відділ - порушення взаємодії при зоровому сприйнятті. Середні відділи - кинестетическая інформація. Тобто буде порушений перенесення інформації різної модальності.
Наступна проба, вже тільки на кінетичний праксис:
«Зараз я покажу серію рухів пальцями, Ви спочатку подивіться, а потім постарайтеся повторити» (і як при грі на роялі - перший-п'ятий палець, перший-третій палець і т. П.)
Спочатку перше пред'явлення, потім повторне, потім спільно, потім з промовляння (т. Е. Також, як при «кулак-ребро-долоню»)
- Засвоєння першої програми, далі темп і тривалість збільшуємо.
- Конкуруюча (друга) програма - перший-п'ятий, перший-другий і т. П. На цій же руці
- Наступна сенсибілізація - перенесення на іншу руку.
- Засвоєння другої програми не другий руці.
- Відтворення першої програми на другій руці.
Види помилок: труднощі в первинному засвоєнні програми, спрощення. Або кінетичні порушення - персевераціі, сповільненість.
Сенсибілізації - збільшення темпу, збільшення тривалості.
У паркані - два елементи, мінливих між собою.
Пропонуємо хворому продовжити малюнок, не віднімаючи ручки від зошити. Нам потрібно досліджувати плавність перемикань. На одній руці, потім на іншій руці.
Або: великий елемент - маленький елемент:
LlLlLl ... (L і l - прописні, не відриваючи руки).
Як ускладнити цю пробу. Перетворити з симетричною в асиметричну: два рази один елемент, один раз - один елемент. Програма стає складнішою, так як вона не передбачає просте чергування.
Лобові хворі можуть почати спрощувати асиметричну програму, перетворюючи її в симетричну.
Основні труднощі - порушення кінетичної мелодії. Персевераторно помилки. Хворий повторює один і той же елемент кілька разів. У більш стертих варіантах порушень - у хворого присутні труднощі перемикання, але він їх контролює - ми бачимо тенденцію руки піти «не туди», але хворий себе поправляє.
Труднощі перемикання в вигляді привнесення проміжних змінних для спрощення. Елементи можуть виглядати у вигляді майданчиків. Між будиночком і трикутником у нас проходить лінія.
Труднощі автоматизації руху, які проявляються в поелементно. Хворий не відриває руку, але робить паузи, т. Е. Плавного перемикання не відбувається.
Наступний тип помилок виникає при виснаженні. Помилки виникають ближче до кінця листа. Виснаження може проявлятися у вигляді мікро- і макрографии. До кінця сторінки ми можемо спостерігати, що у хворого, наприклад, будуть спостерігатися великі елементи. Або, навпаки, пацієнт зменшує розміри фігур. З часу виконання проби виснаження буде проявлятися або у вигляді гіпертонусу в руці (макрография), або у вигляді гіпотонуса- то буде мікрографія.
Лобові: не можуть переключитися з одного елемента на інший (інертність), причому не помічає власних помилок. «Застряє» на одному елементі ...
Проба «малювання по мовної інструкції»
Хворому пропонуємо по інструкції намалювати асиметричну програму: намалюйте в ряд два хрести і коло. І продовжите до кінця сторінки.
- по типу програмування (застрявання, спрощення програми, стереотип, відсутність контролю помилок - лобові)
- по типу кінетичної мелодії (будуть менше проявлятися, так як відриваємо ручку від паперу при малюванні хреста і кола)
- виснаженість (мікро- і макрография)
Введення конкуруючої програми: два кола - хрест. При лобової патології - минула програма перешкоджає подальшій.