3.1.1 Доступи до артерій Розглянемо доступи до артерій (сонні, підключичної,
пахвова, плечова, клубові, стегнова, підколінної), які найбільш часто схильні до травм і поранень - до 84% від усіх поранень судин.
Доступ до сонних артеріях
Загальна сонна артерія (а.carotis communis) справа бере початок від плечеголовного стовбура (truncus brachiocephalicus), ліворуч - від дуги аорти. Ділиться на внутрішню сонну артерію (а.carotis interna), кровоснабжающие великі півкулі головного мозку, гіпофіз, очне яблуко, м'язи очі, м'які тканини чола і носа; і зовнішню сонну артерію (а.carotis externa), кровоснабжающие область шиї, голови, обличчя, глотку, гортань, язик, щитовидну залозу.
Положення хворого: на спині з валиком, підкладеним під плечі, голова повернута в сторону, протилежну стороні операції.
Хірургічний доступ: розріз шкіри по передньому краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза довжиною 10 - 12 см. М'язи зміщують назад і назовні. Зовнішню яремну вену, розташовану поверхнево, при необхідності перев'язують. Внутрішню яремну вену зміщують вкінці. Глибше і медіальніше розташовується загальна сонна артерія. Блукаючий нерв лежить ззаду від артерії (Рис. 9). При пораненні загальної сонної артерії завжди необхідно прагнути до реконструктивної операції, тому що її перев'язка має "погану репутацію" - смертність до 54%, у решти постраждалих імовірна ішемія головного мозку з різними ступенями неврологічного дефіциту. Тяжкість післяопераційних ускладнень залежить від ступеня компенсації колатерального кровообігу - при розімкнутих варіантах віллізіева кола або гіпоплазії ипсилатеральной хребетної артерії прогноз, як правило, песимістичний. "Судинний шов загальної сонної артерії слід вважати ідеальною операцією"
Мал. 10. Доступ до сонних артеріях справа: лицьова вена при доступі до внутрішньої або зовнішньої сонних артеріях може бути перев'язана
Доступ до підключичної артерії
Підключична артерія (a. Subclavia) справа бере початок від плечеголовного стовбура (tr. Brachiocephalicus), ліворуч від дуги аорти. Кровоснабжает м'язи і органи шиї, частково молочну залозу (a. Thoracica interna), верхню кінцівку, спинний і головний мозок
Доступ пов'язаний з значними технічними труднощами, зумовленими близькістю плечового сплетення, великих неспадающій вен, плевральної порожнини, розташуванням артерії між ключицею і першим ребром. Тому запропоновано понад 20
хірургічних доступів до підключичної артерії (по Ахутіна, Джанелидзе, Добровольської, Петровському, Лексера, Рейху і ін.).
Положення хворого: при надключичного, підключичній і чресключічном доступи - на спині з валиком, підкладеним під плечі; при торакотомії - на протилежному втручанню боці.
Хірургічний доступ: для оголення першого відділу артерії краще використовувати задні-бічну торакотомія в III або IV міжребер'ї. Для виділення другого і третього відділів можна застосувати надключичні (рис. 11) і підключичний (рис. 12) доступи.
Н а д к л ю ч і ч н и й доступ.
Шкірний розріз проходить від грудинно-ключичного до акромиально-ключичного зчленування. Частково розсікають задній край грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Слід пам'ятати, що підключичної вена лежить більш поверхнево і медіально - в предлестнічном просторі, плечове сплетіння і підключичної артерія в межлестнічний просторі. Плечове сплетіння лежить глибше і вище артерії. Для виділення другого відділу артерії необхідно розсікти передню сходову м'яз. NB! На цій м'язі лежить діафрагмальнийнерв, який беруть на обтяжку і зміщують при розтині сходовому м'язи. При великих гематомах або аневризмах ключицю розсікають в середній третині, при необхідності резецируют грудини частина ключиці (з подальшою імплантацією).
Мал. 11. надключичного доступ до підключичної артерії (А), топографія підключичної артерії (Б), для доступу до артерії передня сходова і грудиноключично-соскоподібного м'яза можуть бути пересічені
• Перевязка артерії вкрай рідко призводить до гангрени (1 - 2%), завдяки добре розвиненим анастомозам.
• Втручання на підключичної артерії досить травматичні, так як часто пов'язані з перетинанням або
виокремлення ключиці, крововтратою, і важко переносяться хворими.
Доступ до підключичної артерії
П о д к л ю ч і ч н и й доступ.
Підключична артерія проектується на середину ключиці. Положення хворого: - на спині з валиком, підкладеним під
верхню частину тулуба, плечі піднімають, кінцівку на стороні розрізу відводять.
Хірургічний доступ: розріз завдовжки 8 - 10 см проводять паралельно ключиці на 2 см нижче її так, щоб середина розрізу відповідала відповідала проекції судини, тобто перебувала у середини ключиці (рис. 12). При необхідності розріз можна розширити латеральнее і вниз по sulcus deltoideopectoralis. Проводять пошарове розріз, великий грудний м'яз розсікають поперек волокон, входять в субпекторальное простір, задньою стінкою якого глибока фасція грудей (f. Clavipectoralis),
яку прободают v. cephalica, nn. thoracales anteriores, і a. thoracoacromialis. Фасцію розсікають, артерію і вену перев'язують. Більш поверхнево по фасцією розташовується підключичної вена, глибше і латеральніше - артерія, ще глибше догори і латеральніше - плечове сплетіння. Таким чином, підключичної артерія розташовується між плечовим сплетінням (зовні) і підключичної веною (всередині). Лігатуру під артерію краще підводити з боку вени.
Перев'язка підключичної артерії рідко веде до гангрени, але можливий синдром хребетно-підключичної обкрадання (при перев'язці артерії проксимальніше відходження хребетної артерії).
Мал. 12. підключичної доступ до правої підключичної артерії (А), топографія підключичної артерії (Б, В, Г)
Доступ до пахвовій артерії
Пахвова артерія (a. Axilaris) - продовження підключичної артерії (a. Subclavia), кровоснабжает м'язи грудей і бічний області грудей, м'язи плечового пояса, частково молочну залозу, плечовий суглоб.
Положення хворого: на спині, рука відведена під прямим кутом і ротирована назовні.
Хірургічний доступ: проекція пахвовій артерії проходить по межі між передньою і середньою третинами пахвовій ямки (Лісфранка), що відповідає передній межі росту волосся (Пирогов). Розріз шкіри довжиною 8 см виробляють по проекційної лінії артерії. Найбільш поверхнево розташовується пахвова вена, потім серединний нерв (сформований або у вигляді з'єднуються над артерією окремих стовбурів), глибше - артерія (рис. 13). До артерії щільно прилягають великі нерви (серединний, м'язово-шкірний, ліктьової, променевої).
Внепроекціонний доступ - від середини ключиці по sulcus deltoideopectoralis через fascia clavipectoralis - пов'язаний з частковим або повним перетином великої і малої грудних м'язів і є більш травматичним, ніж проекційний.
• Поранення пахвовій артерії часто супроводжується пошкодженням великих нервових стовбурів (серединний нерв, ліктьовий нерв, променевий нерв).
• При пошкодженні нервових стовбурів можуть спостерігатися - різкі болі і відсутність активних рухів, що імітує критичну ішемію верхньої кінцівки, а в подальшому можлива гангрена.
• Слід ретельно проводити ревізію нервів і при необхідності шов нерва.
• Перевязка пахвовій артерії особливо небезпечна (розвиток гангрени) в нижньому відділі пахвовій ямки - на кордоні з плечової артерією.