ТЕРАПЕВТИЧНЕ ВІДДІЛЕННЯ / МЕТОДИ ДІАГНОСТКІ
Н.М.Данілов, Ю.Г.Матчін, Т.Т.Горгадзе, І.Е.Чазова, А.П.Савченко
Російський кардіологічний науково-виробничий комплекс Росздрава, Москва
Ризик ускладнень при КАГ
Ризик ускладнень при КАГ і катетеризації серця не перевищує 2% (табл. 1), залежить від тяжкості стану пацієнта і значно підвищується при наявності таких факторів, як шок різної етіології, гостра ниркова недостатність, недостатність кровообігу. Абсолютних протипоказань до проведення КАГ немає.
Протипоказання до проведення КАГ
Відносні протипоказання до проведення КАГ представлені в табл. 2.
До них відноситься в першу чергу наявність хронічної ниркової недостатності, особливо у хворих на цукровий діабет, а також наявність в анамнезі анафілактичної реакції на контрастну речовину.
Показання до коронароангиографии у хворих зі стабільною стенокардією
Показанням для виконання КАГ при стабільній стенокардії є наявність у хворого стенокардії III або IV функціонального класу (ФК), так як це є проявом тяжкого перебігу захворювання. Важливу роль при визначенні показань до КАГ грає ефективність медикаментозної терапії. Так, при відсутності клінічного ефекту (тобто зникнення симптомів захворювання) при призначенні оптимальної медикаментозної терапії (що включає два або три антиангінальних препарату в максимальній або близькою до максимальної дозі) проведення КАГ є необхідним. Хворим показано проведення КАГ також в разі непереносимості антиангінальних препаратів. Направлення на КАГ є обов'язкових для хворих із стійкою до терапії стенокардією, якщо вони перенесли раптову зупинку серця або пароксизмальную шлуночкову тахікардію, так як в цьому випадку оцінюється ураження коронарних артерій і можливість при подальшому лікуванні усунути причини загрозливих для життя аритмій.
Хворим зі стенокардією I або II ФК навіть при відсутності факторів високого ризику несприятливого результату КАГ виконується в разі, якщо їхня професія може становити небезпеку для них чи оточуючих. Це в першу чергу відноситься до пілотів літаків, машиністам поїздів, пожежним, водіям, професійним спортсменам і представникам деяких інших професій.
Таблиця 1. Ризик ускладнень при катетеризації серця і КАГ
Мал. 1. Стеноз 90% в середньому сегменті правої коронарної артерії (стрілка).
Мал. 2. Оклюзія в середньому сегменті передньої низхідної коронарної артерії (стрілка).
Таблиця 2. Відносні протипоказання до проведення КАГ
• Гостра ниркова недостатність
• Хронічна ниркова недостатність, в тому числі внаслідок цукрового діабету
• Триваюче шлунково-кишкова кровотеча
• Лихоманка неясного генезу (яка може бути наслідком інфекції)
• Гостре порушення мозкового кровообігу
• Виражена анемія
• Важка, погано контрольована артеріальна гіпертонія
• Виражене порушення електролітного балансу
• Неадекватне психічний стан пацієнта внаслідок психічного або важкого загального захворювання
• Важка, супутня патологія, різко коротшають тривалість життя або підвищує ризик процедури
• Відмова хворого від потенційно можливого оперативного лікування або балонної ангіопластики
• Інтоксикація серцевими глікозидами
• Документована анафілактичні реакції на контрастну речовину в анамнезі
• Виражений атеросклероз периферичних артерій
• декомпенсована серцева недостатність або набряк легенів
• Виражена коагулопатия
• Бактеріальний ендокардит з ураженням аортального клапана
Показання до КАГ у пацієнтів з ІХС
Коронароангіографія у хворих з встановленим
діагнозом ІХС показана в наступних випадках:
1. Наявність стенокардії напруги III або IV ФК на тлі медикаментозної терапії.
2. Критерії високого ризику при неінвазивному дослідженні незалежно від тяжкості стенокардії (див. Табл. 3).
3. Раптова серцева смерть або стійка (> 30 с) мономорфная пароксизмальна шлуночкова тахікардія або нестійка (<30 с) полиморфная пароксизмальная желудочковая тахикардия.
4. Наявність стенокардії III або IV ФК, яка при медикаментозної терапії зменшується до I або II класу.
5. Послідовні неінвазивні дослідження з використанням однакових протоколів тестування з тим же рівнем медикаментозної терапії, що свідчать про прогресування перебігу ІХС.
6. I або II ФК стенокардії у хворих з непереносимістю показаної медикаментозної терапії або резистентністю до такої або хворі з рецидивами симптомів на тлі належної медикаментозної терапії.
Таблиця 3. Результати неінвазивних методів дослідження, які прогнозують високий ризик * несприятливого результату у пацієнтів з ІХС
• Виражене порушення загальної скоротливості ЛШ в спокої (ФВ ЛШ менше 35%)
• Виражене зниження толерантності до фізичного навантаження при проведенні проб з дозованим фізичним навантаженням
• Виражене зниження загальної скоротливості ЛШ при пробах з дозованим
фізичним навантаженням (ФВ ЛШ менше 35% при навантаженні)
• Поява великого дефекту перфузії міокарда під час проб з дозованим фізичним нарузку (особливо передньої стінки)
• Множинні невеликі дефекти перфузії міокарда при навантажувальних пробах
• Наявність великого постійного дефекту перфузії міокарда з дилатацією ЛШ
при сцинтиграфії міокарда з талієм-201
• Помірне зниження перфузії міокарда з дилатацією ЛШ або підвищений
накопичення ізотопу легкими при навантажувальних пробах з талієм-201
• Зниження скоротливості ЛШ (більш ніж в двох сегментах)
при добутамін-стрес-ЕхоКГ на невеликих дозах добутаміну
(Ј 10 мг / кг в 1 хв) або при частоті серцевих скорочень менше 120 уд / хв
• Виявлення великих зон порушення локальної скоротливості ЛШ
при добутамін-стрес-ЕхоКГ
* Щорічна смертність більше 3% (Mark і співавт.)
Показання до діагностичної КАГ
Діагностична коронароангіографія показана в наступних випадках:
1. Хворим з нетиповими болями в грудях при наявності факторів високого ризику при неінвазивному обстеженні.
2. Хворим на стенокардію і підозрою на ІХС, які внаслідок інвалідності, хвороби або фізичних можливостей не можуть бути належним чином обстежені неінвазивної.
3. Хворим, професія яких пов'язана із забезпеченням безпеки інших людей (наприклад, льотчики, водії автобусів і ін.), У яких результати навантажувального тесту свідчать про патологію, але не про високий ризик.
Показання до коронароангиографии у хворих з безсимптомною і малосимптомно ІХС
Хворим з безсимптомною або малосимптомной ІХС КАГ виконується в тих випадках, коли важкий прогноз захворювання обумовлений наявністю таких додаткових факторів, як перенесений інфаркт міокарда (ІМ), цукровий діабет, куріння, ожиріння, артеріальна гіпертонія, гіперліпідемія і похилий вік. Факторами високого ризику несприятливого результату при ІХС є також зниження скоротливості міокарда лівого шлуночка (ЛШ), погіршення перфузії при фізичних навантаженнях.
Пацієнтам, у яких несприятливий прогноз захворювання може бути обумовлений не складністю симптомів стенокардії, а показаннями неінвазивного обстеження або наявності супутніх факторів, також показано проведення КАГ.
Проведення коронарографії у хворих з вадами серця
При всіх типах набутих вад серця наявність гемодинамічно значущих стенозів коронарних артерій погіршує віддалений прогноз хворих. Хоча до теперішнього часу не проводилося великих досліджень, які оцінюють роль рутинного проведення діагностичної КАГ в передопераційної підготовки хворих з вадами серця, проведення КАГ є доцільним у хворих з наявним больовим синдромом в грудній клітці або ознак ішемії міокарда, за даними неінвазивного обстеження.
При передопераційної підготовки хворих з вродженими вадами серця КАГ виконується з метою оцінки впливу пороку серця на гемодинаміку в різних порожнинах серця, а також для виявлення можливих нерозпізнаних аномалій розвитку коронарних артерій, наявність яких може привести до їх пошкодження під час операції по корекції вад серця.
Особливо важливим є проведення КАГ перед операціями по корекції вроджених і набутих вад у літніх хворих і хворих з факторами ризику ІХС.
Проведення КАГ у хворих із застійною серцевою недостатністю
Хворому з порушеною систолічною функцією ЛШ та наявністю симптомів стенокардії виконання КАГ є доцільним, якщо дані обстеження (сцинтиграфії міокарда, стрес-ЕхоКГ) свідчать про наявність життєздатного міокарда в сегментах з порушеною сократимостью. У цих випадках успішна реваскуляризація може привести до поліпшення систолічної функції ЛШ. КАГ проводиться також хворим із збереженою систолічною функцією ЛШ при наявності епізодів набряку легенів невстановленої генезу для виключення стенозирующего ураження коронарних артерій.