Одним з важких ускладнень гострої одонтогенной інфекції щелепно-лицевої ділянки є поширення інфекції в середостіння з розвитком медіастиніту. Клініка, діагностика та лікування одонтогенних медіастинітом вивчені недостатньо, у вітчизняній і зарубіжній літературі є лише поодинокі роботи дослідницького характеру.
В основних хірургічних посібниках і в підручниках з хірургічної стоматології клініці медіастинітом відводиться досить скромне місце. Цьому питанню мало уваги приділяється і при підготовці лікарів-стоматологів, наслідком чого є недостатня поінформованість практичних лікарів про це важке ускладнення гнійних запальних процесів. Тим часом одонтогенні медіастиніту при гострій одонтогенних інфекції зустрічаються не так рідко.
Наведені нижче дані засновані на матеріалі лікування 60 хворих з контактним одонтогенних медіастинітом, які перебували на лікуванні в клініках хірургічної стоматології Воронезького (38 осіб) та Волгоградського медичного інститутів (12 осіб), а також ЦОЛІУВ (10 осіб).
Анатомічної передумовою виникнення контактного одонтогенного переднього медіастиніту, як уже було зазначено, є повідомлення окологлоточного простору (задній відділ) по ходу судинно-нервового пучка шиї з переднім средостением. Це найбільш частий шлях поширення гною при контактних медіастиніту. Інфікування заднього відділу окологлоточного простору відбувається з переднього його відділу по ходу судин і нервів, прободающих діафрагму Жонеска.
Другий шлях поширення гною на шию, а потім в переднє середостіння здійснюється при розлитої флегмони дна порожнини рота і кореня язика, коли внаслідок прориву внутрішнього листка власної фасції шиї гнійнийексудат долає бар'єр в області під'язикової кістки і потрапляє в навколотрахеальних клітковину шиї між парієтальних і вісцеральним листками IV фасції. За щілини між трахеєю і фасциальні футляром судинно-нервового пучка шиї гній спускається вниз також в переднє середостіння.
Задній медіастиніт при одонтогенних флегмонах виникає дуже рідко. Анатомічної передумовою для поширення гною в заднє середостіння є повідомлення його з предпозвоночной клетчаточним простором, в яке гній може поширитися з перітонзіллярний абсцесу.
Друга можливість інфікування заднього відділу середостіння виникає при флегмоні навколотрахеальних клітковини шиї, яка при тяжкому перебігу іноді супроводжується великим некрозом тканин, в тому числі і фасцій, за рахунок чого гній, прорвавши вісцеральний листок IV фасції шиї, поширюється на навколостравоходну клітковину і по ній спускається в заднє середостіння.
Одонтогенні контактні медіастиніту характеризуються не тільки тяжкістю клінічного перебігу, а й великою кількістю різноманітних симптомів у зв'язку з анатомо-фізіологічними особливостями середостіння. Захворювання починається зі значного погіршення загального стану хворого. Досить характерним для даної патології є вимушене положення хворих в ліжку сидячи з опущеною головою. Відзначається ареактивность, сонливість, затьмарення свідомості, марення, рідше буває збуджений стан з проявом агресивних тенденцій: хворі намагаються встати з ліжка, бігти з палати, вступати в розмови з невидимим супротивником, вдаючись до захисту і нападу. У деяких хворих спостерігається стан ейфорії, зайвої веселості, яка є поганим прогностичним ознакою, так як виникає в термінальній стадії захворювання. Ейфорія може перейти в несвідомий стан, яке закінчується смертю. Температура тіла у хворих контактними одонтогенними медіастинітом підвищується до 39-40 ° С і тримається в цих межах з коливаннями в 1-2 °.
Пульс досягає 140-150 в хвилину, аритмічний, слабкого наповнення і напруги. Артеріальний тиск може бути трохи зменшено, в більшості ж випадків воно буває нормальним з урахуванням віку хворого і супутніх захворювань.
Характерним симптомом є поява різкої задишки, число дихальних рухів досягає 45- 50 в хвилину. Дихання поверхневе, вдих значно укорочений, видих в 2-3 рази подовжений. Н. Г. Попов пояснює це як явищами інтоксикації, так і прямим подразненням нервових сплетінь середостіння запальним процесом клітковини середостіння.
Не менш важливою ознакою є виникнення болів. Ковтання ускладнюється і пізніше стає абсолютно неможливим. Хворі з трудом сприймають рідку їжу, деякі з них не в змозі проковтнути навіть слину, і вона у великій кількості, до 1 1/2 л на добу, виділяється з порожнини рота.
Характерним симптомом одонтогенного медіастиніту є постійне покашлювання, що заподіює страждання через посилення болів. Зазначений симптом покашлювання або поперхіванія спостерігається у всіх хворих з одонтогенними медіастинітом, що пояснюється набряком м'якого піднебіння, язичка і постійним роздратуванням кореня мови при первинній локалізації запального процесу в клітковині дна порожнини рота і окологлоточного простору. З'являється позитивний симптом Герке (посилення болів при закиданні голови), а також симптом Іванова (посилення болів при доторканні або зволіканні догори судинно-нервового пучка шиї). Однак обидва ці симптому не завжди вдається визначити, в зв'язку з тим що у хворих є одночасне ураження клітковини шиї і в цих умовах руху голови і навіть легке натиснення на судинно-нервові пучки шиї самі по собі болючі. У більш пізньому періоді може з'явитися симптом Равич-Щербо (втягування шкірних покривів в області яремної западини при вдиху).
Іноді відзначається позитивний діафрагмальний симптом (хворобливість в підребер'ї з певним напруженням м'язів черевної стінки).
У 27 з 38 хворих з контактними одонтогенними медіастинітом Н. Г. Попов виявив новий симптом, який назвав компресійним. Він полягає в посиленні болів з появою кашльового рефлексу при постукуванні області п'яткових кісток при витягнутих нижніх кінцівках в лежачому положенні хворого. Цей симптом особливо цінний і важливий при одонтогенних медіастиніту, так як точки прикладання сили знаходяться далеко від запального процесу щелепно-лицевої ділянки та шиї.
Грудина і ребра при одонтогенном медіастиніті, як і при медіастінатах іншої етіології, стають болючими. Шкірні покриви обличчя, шиї, грудної клітки ціанотичні, пастозна, з характерним мармуровим відтінком в результаті чергування анемічного і гіперемійованих ділянок. Іноді визначається крепітація газу в підшкірній клітковині шиї і грудної клітини; фізикальні, рентгенологічні та електрокардіографічні дані при одонтогенних медіастиніту украй мізерні а не завжди патогномонічні, з'являються в більш пізніх стадіях, але при комплексному обстеженні хворих вони допомагають в уточненні діагнозу (розширення меж тупості в області грудини, наявність випоту в порожнинах плеври і перикарда, поява тіней в області середостіння, порушення функції міокарда і т.д.).
Описана клінічна картина медіастиніту зустрічається далеко не завжди. Нерідко на практиці перехід навкологлоткової одонтогенною флегмони у флегмону шиї, а потім поширення гною в середостіння відбуваються майже безсимптомно або з малими симптомами, вловити які можна тільки при дуже ретельному расспросе хворого про зміни в суб'єктивних відчуттях, які відбулися за минулу добу, і при уважному обстеженні надключичной і надгрудинной областей.
У зв'язку з зазначеними труднощами в діагностиці контактного одонтогенного медіастиніту, особливо при аре-активному перебігу запалення, найбільш достовірні дані про стан середостіння можна отримати при рентгенологічному обстеженні неодмінно в 3 проекціях (Переднезадняя, бічна і коса). При відсутності поліпшення загального стану хворого рентгенографічне обстеження середостіння необхідно повторювати через кожні 2-3 доби.
Контактні одонтогенні медіастиніту можуть мати такі патологоанатеміческіе форми: серозні, гнійні, гнійно-некротичні, гнилостно-гнійні, гнилостно-некротичні і гнильні. У більшості хворих медиастинит протікає гостро, тільки в одиничних випадках спостерігається підгостра форма.
За клінічним перебігом можна розрізняти наступні стадії розвитку медіастиніту: компенсаторну, субкомпенсаційному, декомпенсаторную, іноді можуть бути медіастиніту з блискавичним перебігом. Компенсований період характеризується загальним важким станом і локальними симптомами без виражених порушень з боку життєво важливих органів. У субкомпенсированном періоді з'являються симптоми порушення центральної нервової системи, серцево-судинної діяльності, органів виділення. Декомпенсований період характеризується різко вираженими порушеннями функції життєво важливих органів, резчайшей інтоксикацією організму. При цьому загальні симптоми починають превалювати над місцевими і хворі впадають в коматозний або агональное стан, з якого їх часто не вдається вивести.
Для правильного, анатомічно обгрунтованого вибору методу хірургічних втручань, а також для розуміння можливих шляхів поширення інфекції важливе значення набуває знання топографоанатомічному особливостей щелепно-лицевої ділянки, шиї, середостіння, фасцій і клітковинних просторів цих областей і їх зв'язків між собою. Ці питання зумовлюють характер і обсяг оперативних втручань на різних етапах розвитку запального процесу в відповідних анатомічних областях. Важливе значення має і спеціальна підготовка хірурга, що оперує в важких, з точки зору топографоанатомічному будови, областях, на тканинах, різко змінених запальним процесом.
Основним методом попередження одонтогенних медіастинітом є своєчасне і правильне розтин гнійників клітковинних просторів щелепно-лицевої ділянки та шиї, особливо таких, як окологлоточное.
Не менш важливими профілактичними заходами є вибір правильного методу розтину гнійника шиї (розріз повинен відповідати нижнього рівня його порожнини) і ліквідація всіх можливих затекло ексудату, особливо таких, які по вузьких клетчаточним «щілинах» майже безсимптомно досить швидко поширюються вниз в сторону середостіння.
При всіх гнійних процесах щелепно-лицевої ділянки та шиї необхідно вдаватися до ранніх хірургічних втручань з досить широкими розрізами, так як в залежності від цілого ряду умов запальний процес з області зубощелепної системи може настільки швидко поширитися в середостіння, що зволікання з операцією на 12-18 ч може привести до медіастиніту.
При хірургічному лікуванні контактних одонтогенних медіастинітом в основному застосовують серединну і бічну шийну медіастинотомія по Розумовському в різних її модифікаціях в кожному конкретному випадку. Доступ до середостіння здійснюється через розріз в яремній западині або, частіше, по передньому краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза з оголенням трахеї. При цьому доступі після розтину передневнутренней стінки піхви кивательной м'язи судинно-нервовий пучок відводиться назовні, а щитовидна залоза і відповідні м'язи - досередини. За бічній і передній поверхні трахеї проникають в клітковину переднього середостіння, а по стінках стравоходу - в клітковину заднього середостіння. Клітковину відповідного відділу середостіння дренують.
Шийна медіастинотомія у всіх випадках проводиться спільно з широким розкриттям первинного гнійника щелепно-лицевої ділянки, а за показаннями і шиї. При явищах набряку і здавлення гортані виробляють трахеотомію. Ця операція дуже важлива і повинна зайняти належне місце в комплексному лікуванні контактних одонтогенних медіастинітом, так як при цьому захворюванні дуже часто спостерігаються явища стенотической асфіксії, зупинки дихання, що викликаються не завжди розпізнаваними причинами. Положення хворого після операції - з трохи піднятим ножним кінцем ліжка протягом 7-10 днів. Середостіння постійно зрошують антибіотиками з відсмоктування вмісту шприцом або електровідсмоктуванням.
Шийна медіастинотомія, незважаючи на недостатньо задовільні умови дренування середостіння, має велику кількість прихильників. Зазначена операція найменш травматична, порівняно нескладна і доступна широкому колу хірургів, при контактних одонтогенних медіастиніту буває досить ефективною.
При розлитих одонтогенних запальних процесах тканин дна порожнини рота і шиї доцільно проводити профілактичне розтин відповідного шийного клетчаточного простору, так як цим заходом вдається «обігнати інфекцію» і попередити її поширення в середостіння. Активне хірургічне втручання і інтенсивне терапевтичне лікування дозволяють знизити кількість смертей при контактних одонтогенних медіастиніту.
Результатом медіастинітом може бути одужання з обмеженням функцій деяких органів, в рідкісних випадках - перехід в підгостру форму. Летальність при цьому захворюванні залишається ще високою. Причини летальних випадків найчастіше бувають такі: пізнє надходження хворих в клініку, блискавична форма перебігу, особливо у гиперстеников з Коротнев шиєю, недостатня хірургічна активність і тривалий Безрезультативні консервативне лікування.
У видужали хворих з контактним одонтогенних медіастинітом стійких змін з боку внутрішніх органів зазвичай не спостерігається. Лише в поодиноких випадках післяопераційні рубці обмежують вільні рухи шиї, що усувається комплексним фізіотерапевтичним лікуванням і лікувально-гімнастичними заходами.