Єдині стандарти надання медичної допомоги для ОМС І ДМС, а російський пацієнт платить двічі
Сьогодні страхові компанії, що реалізують на ринку програми ДМС, в своїх договорах пропонують послуги входять в стандарти надання медичної допомоги, прийняті на федеральному, регіональному рівні (далі - стандарти). На ці ж стандарти посилається і єдиний, монопольно-єдиний страховик в сфері ОМС - Федеральний фонд ОМС. Однак, прийнято вважати, що медичні послуги, що входять в стандарти оплачуються за рахунок коштів ОМС і надаються громадянам безкоштовно в рамках базової програми ОМС. Виникає питання: за що ж тоді платять громадяни, купуючи страховий поліс ДМС? Відповідь: ДМС продає те, що вже оплачено за рахунок коштів ОМС, медичні послуги, що входять в стандарт, що реалізуються по ДМС і так повинні надаватися громадянам безоплатно у повному обсязі.
Таким чином, можна припустити, що в цілях свого збагачення страхові компанії, що реалізують на комерційній основі договору ДМС, що забезпечують надання медичних послуг і входять до затверджених стандартів, цілеспрямовано вводять громадян в оману. ДМС, в якому обіцяють надання медичної допомоги за затвердженими стандартами, схожий на обман, бо за ці послуги не треба платити, вони вже оплачені за рахунок ОМС. Особливо цинічною здається діяльність тих страхових компаній, а їх більшість, які працюють як у сфері ОМС, так і в сфері ДМС. Працівники цих компаній як би захищають права громадян застрахованих по ОМС, вони як би навіть жорстко дотримуються правила: все, що входить в програму ОМС - безкоштовно. Вони демонстративно борються з платними послугами що надаються ЛПУ, вони штрафують ЛПУ, вони карають ЛПУ, вони відбирають гроші у ЛПУ під виглядом їх повернення пацієнтам.
Але тут же працівники цих же страхових компаній продають поліси ДМС, за якими російські громадяни оплачує все те, що входить в ОМС. Що це? Це - конкуренція, бізнес, нічого особистого і нічого, що має відношення до захисту прав застрахованих.
Всі страхові компанії мають прямий комерційний інтерес в тому, щоб платні послуги в ЛПУ були під забороною, щоб всі грошові потоки йшли тільки через ДМС, формуючи доходи страховика.
Слід розуміти, що ДМС все одно платить ЛПУ за надання медичної допомоги, але тільки при цьому громадянам послуги цих ЛПУ обходяться вже дорожче на величину посередницької надбавки страховика, а це так би мовити <не рубль двадцать>. Складається враження, що сформована система <крышевания> - все, що входить в ОМС за рахунок громадян оплачувати не можна, але під <крышей> ДМС можна.
Велика частина реалізації продуктів ДМС доводиться на московські страхові компанії, що має не тільки широку федеральну мережу, а й великі зв'язки, можливості лобіювання своїх бізнес-інтересів на всіх рівнях виконавчої та законодавчої влади. Можливо, цим пояснюється позиція регіональної влади, які чомусь підтримують позицію страховиків торгують ДМС на шкоду бюджетам своїх (заснованих ними, владою) державних, муніципальних ЛПУ.
На шкоду регіональній економіці - гроші ДМС йдуть в Москву, в той час як гроші ЛПУ отримані від платних послуг - це внесок в регіональний валовий продукт. На шкоду сімейним бюджетам громадян, які проживають на підвідомчій їм території - отримання платних послуг через посередника (ДМС) обходяться громадянам дорожче, якби вони платили безпосередньо ЛПУ. Ми не розуміємо, чому, з огляду на вище викладену ситуацію, в публічних виступах регіональна влада називає реалізацію медичних послуг через ДМС більш цивілізованою системою.
Досвід цивілізованих країн? Але, повірте, там зовсім інша історія. Російське поєднання ДМС і ОМС - особливе, як і всі в Росії.
Звичайно, існують докази, які наводяться на користь ДМС:
1. ДМС відшкодовує витрати (оплачує послуги) в більшому обсязі, ніж затверджений стандарт надання медичної допомоги. Можливо. Тільки питання: навіщо? Навіщо надавати медичних послуг більше ніж їх входить в стандарт? Наскільки вони потрібні? Чи не принесе зайве медичне втручання шкода? Слід пам'ятати золоте правило лежить в основі якості медичної допомоги - quantum satis - рівно стільки скільки потрібно. Чи не більше, не менше, а рівно стільки скільки потрібно. Або слід визнати - все затверджені стандарти використовуються в системі ОМС не достатні для надання якісної медичної допомоги? Чи не можемо ж ми навіть допустити таку крамольну думку, чи не так?
2. Сервіс. У ДМС платять за сервіс. Можливо. Тільки слід розуміти, що сервісні послуги не відносяться до розряду медичних, навіть якщо вони виявляються на території медичного закладу, навіть якщо вони виявляються хворій людині. Існує затверджений перелік медичних послуг, і послуги не входять до цього переліку не відносяться до розряду медичних. Режим оподаткування при наданні сервісних послуг дещо інший, а саме на розмір ставки ПДВ у 20%. Тому не варто обманювати державу і приховувати під медичними послугами послуги сервісу. Сервіс так сервіс. Платимо податки і надаємо сервіс. Може і назва страхового продукту за одне поміняти, наприклад добровільне сервісне страхування.
3. У ДМС страхується те, що не входить в програму державних гарантій. Можливо, тільки ми такого не бачили жодного разу, якось не довелося. Наприклад, в програму ОМС не входить косметологія, лікування венеричних захворювань СНІД, щось ми і в ДМС таких програм не бачили, а ось виняток косметології і венерології з програм ДМС бачив і досить часто. Подивіться програму ОМС і будь-яку програму ДМС, програма ОМС за обсягом кратно більше. Справедливості заради слід зауважити, що іноді через ДМС проводять обов'язкові періодичні профілактичні огляди - вони в програму ОМС, дійсно не входять. Профогляди, оплачуються за рахунок роботодавця і враховуються ним у собівартості продукції, тобто витрати на профогляди зменшують податок на прибуток. Навіщо їх проводити через ДМС нам щиро не зрозуміло, хоча є одна здогадка.
5. ДМС оплачує медичні послуги тих медичних організацій, які не працюють в системі ОМС. Це правда, але таких, враховуючи всі ЛПУ країни включені в систему ОМС, зовсім небагато. Це в основному тільки приватні клініки, трохи відомчі, трохи федеральні, але дуже небагато. В основному всі муніципальні, обласні, федеральні ЛПУ працюють як по ОМС, так і по ДМС. Ймовірно, слід припустити, що якщо приватна клініка увійде в систему ОМС і буде надавати медичні послуги за стандартом (послуги входять в стандарт), то вона гроші за це з пацієнтів безпосередньо брати не зможе, але під <крышей> ДМС - будь ласка. Тому входження приватних компаній в систему ОМС вигідно: і для тих, хто продає поліси ДМС. Це збігається і з вектором концепції <цивилизованного> розвитку ринку медичних послуг - заміщення платних послуг послугами ДМС. Навіщо це владі потрібно, особливо владі регіональним, щиро не розуміємо, хоча є одна здогадка. Наше особисте ставлення до ДМС, як до виду страхування - позитивне, якщо звичайно це реалізується як страхування, як страховий процес. Однак, страховики, які реалізують продукти ДМС повинні розуміти, що вони, як і керівники ЛПУ є заручниками розпливчастих обсягів програми ОМС і розпливчастих формулювань при реалізації програми ОМС. На жаль, особисто ми не знайомі ні з однією людиною, який би нам зміг чітко і виразно відповісти: на яку суму громадянин застрахований по ОМС, який розмір страхового відшкодування по ОМС, які медичні послуги (саме послуги) входять в програму ОМС, де можна ознайомитися з цими послугами. Якби страховик, який реалізує продукт ДМС не зміг би відповісти на подібні питання, такий ДМС продукт могли б порахувати нелегітимним. В ОМС найпопулярніший відповідь на ці питання: <бесплатно оказываются все услуги, которые входят в программу государственных гарантий>, біда в тому, що ця програма не містить переліку послуг. Як правило, після цього йде пояснення: <по ОМС - все бесплатно>. Що ж, зрозуміло. Якщо все безкоштовно, то платно - нічого, і по ДМС в тому числі.
