Електрохірургія принципи безпеки

Попередня ↔ Наступна

Історія сучасної електрохірургії відраховується від першого застосування змінного струму - досліди Арсонваля (1892 г.): якщо помістити руки в судини з струмопровідної рідиною і пустити через неї струм, в зап'ястях відчується тепло. Це пояснюється основним принципом електрохірургії: термічний ефект електроструму проявляється там, де перетин провідника мінімально. Електрокоагулятор сучасного типу вперше створив Бові спільно з Кушингом в 20-х рр (до сих пір в американській медичній літературі для позначення коагуляції іноді використовується термін "bovie"). Апарат Бові різав, коагульованої і створював змішаний режим.

В даний час для електрохірургічних цілей використовують змінний струм радіочастоти - близько 500 кГц (500 000 коливань в секунду). Більш низькі частоти струму ( <100 кГц) вызывают нейрофизиологичекие эффекты: так, например, дефибрилляцию можно в экстремальной ситуации произвести переменным током 50 Гц - из бытовой розетки. Все типы (режимы) воздействий коагулятора осуществляются комбинациями колебаний электротока различной частоты и амплитуды (вольтажа).

Відмінності моно- і біполярної коагуляції. Основна їхня відмінність полягає в тому, що при монополярной коагуляції струм проходить через значно більший обсяг тканин хворого, при біполярної ж коагуляції шлях струму лежить через тканини, укладені між двома браншамі біполярного інструменту. Однак, оскільки ефект коагуляції спостерігається там, де щільність струму вище (див. Основний принцип коагуляції), то і вплив сконцентровано в першому випадку у закінчення монополярного електрода (інструменту), а в другому - між і навколо бранш біполярного інструменту. Хотілося б виділити останнє, оскільки серед хірургів побутує хибна думка, що коагуляційний ефект спостерігається тільки між браншамі. У тому, що це не так, ви можете переконатися під час операції, поспостерігавши за виникненням ділянки коагульованої тканини не тільки між, але і навколо бранш біполярного інструменту. Наступне їх відмінність пов'язана з технічними можливостями біполяр - їм можна тільки коагулировать тканини, в той час як монополярним інструментом можна працювати в різних режимах (див. Нижче), а також сам інструмент може бути різноманітним: ножиці, диссектор, гачок тощо. Таким чином, при дотриманні відповідних принципів обережності вони мають щодо однакову безпеку, проте монополярная коагуляція більш зручна і універсальна, ніж біполярна, що і зумовило її більше застосування у відкритій і ендоскопічної хірургії.

KLS Martin, Туттлінген, Німеччина
Універсальний електрохірургічний генератор останнього покоління
Більше 50 електрохірургічних режимів, в т.ч. і електролігірованія (заварювання) судин
www.martin-med.ru

Принципи безпеки в електрохірургії

Чому компанії не підвищують безмежно максимальну потужність ВЧ-генераторів? Адже в принципі можна зробити навіть хірургічний зварювальний апарат! Існують обмеження, пов'язані з наявністю струмів витоку. які є навіть при мінімально обраної потужності, збивають кардіомонітори, створюють радіоперешкоди, а головне, можуть викликати небажаний вплив на пацієнта і персонал, аж до опіків. Ізолювати абсолютно коагулятор від навколишнього простору важко. Розглянемо спрей-коагуляції з електрода-ручки при потужності 150 W без дотику до тканини. Пробій повітря поки не настав. Коагулятор намагається замкнути ланцюг, вольтаж зростає, витік збільшується. На будь-якому металевому предметі, стикаються з тканинами, - затиск, Білизна Цапка, сережка у вусі - за рахунок струму витоку може виникнути коагулюючий ефект. При цьому його вираженість буде обернено пропорційна площі дотику, тобто саме точкові контакти - типу затиску, цапки - можуть привести до серйозних ускладнень. Опіки можуть, наприклад, виникнути, якщо довгі тонкі сережки пацієнтки, дуже тонкі шийні ланцюжки, каблучки на пальцях руки стосуються металевих частин операційного столу. Необхідно запам'ятати: а) струм витоку вище при більшій потужності і більшій напрузі - частіше це виникає при фульгурацію, б) чим далі пластина пацієнта від місця операції, тим більше струм витоку. Тому з урахуванням стандартів безпеки більшість фірм випускають електрохірургічні апарати з струмом витоку не більше 150 mА при відстані до ручки 2 м.

При монополярной коагуляції проблеми можуть виникнути, якщо у хворого є металевий цвях в кістки, штучний тазостегновий суглоб, металеві зуби (при операціях тонзилектомії та ін. Операціях на обличчі і черепі), при наявності кардіостимулятора. При цьому силові лінії струму йдуть не між пластиною пацієнта і електродом хірурга, а між пластиною і металевим протезом, і потім між протезом і електродом хірурга. Нагрівання при цьому здійснюється і на електроді, і на одному з країв протеза. У більшості випадків це нагрівання мінімальний, проте мати на увазі подібну ймовірність необхідно. Відразу потрібно обмовитися, що подібних проблем практично не виникає при наявності у хворого зубних протезів і прошивання (в анамнезі) органів зшивачів з металевими скріпками. Що стосується щойно накладеного апаратного шва - від коагуляції його самого або тканин в безпосередній близькості від нього слід відмовитися - висока ймовірність того, що при проходженні струму з однієї дужки на іншу довколишні тканини нагріваються (для виникнення вологого некрозу досить нагріти клітку до 44 град. ) і в підсумку скреперні шов лежить вже на некротизованих тканинах. В результаті - анастомозит, неспроможність і ін.

Якщо кардіостимулятор розташований між пластиною пацієнта і електродом хірурга (наприклад, тонзилектомія), то струм впливає і на нього. Сучасні кардіостимулятори захищені від таких впливів, а їх площа досить велика, щоб не викликати нагрівання. Гірше, що провід, що йде від нього в міокард нагрівається на кінці, викликаючи коагуляцію в зоні контакту з серцевим м'язом. Надалі ця ділянка не проводить імпульси від пейсмейкера, і аритмія викликана не його поломкою, а порушенням провідності.

Правила роботи з коагулятором у хворого з водієм серцевого ритму:

По можливості використовувати біполярну коагуляцію.
Кардіостимулятор встановити в режим "фіксованої частоти".
Заборонено коагулировать близько кардіостимулятора.
Заборонено використовувати режим фульгурацію (безконтактної коагуляції).
Пластина пацієнта повинна бути ближче до операційного поля і далі від стимулятора.
Використання коагуляції має відбуватися в мінімально можливому обсязі.
Мати в операційній дефібрилятор з функцією кардіостимуляції.

Якщо на корпусі коагулятора є значок у вигляді серця, до якого з боків прикладені два Т-образних електрода, це означає, що при дефібриляції хворого можна коагулятор не вимикати і не від'єднувати пластину пацієнта. У застарілих Коагулятор слід прибирати з-під хворого пластину пацієнта, інакше згорить коагулятор. Там був намальований значок у вигляді заштрихованого серця в квадраті.

Ще ряд відомостей про струми витоку:

Якщо провід коагулятора згорнуть декількома кільцями і закріплений на операційному білизна металевим затискачем, можливе посилення патологічного ефекту за рахунок комбінації струму витоку з ємнісними струмами (як в трансформаторі). Затиск в цьому випадку представляє з себе соленоїд, при зіткненні його з тілом можливі іскри і опік. Це ж можливо і без витків дроту, хоч і в меншому ступені.

Чим довше шнур, тим більше струм витоку. Стандартно шнури випускають довжиною 3 і 4,6 метра, тому використовуйте оптимальну довжину. При цьому, чим далі коагулятор розташований від інших приладів, тим менше перешкоди і "наведення" на них.

Електропроводи повинні розходитися, а не перехрещуватися.

Підводячи підсумок вищевикладеного основні принципи безпеки в електрохірургії можна сформулювати як:

Вибір потужності від мінімуму до оптимуму.

Натискати на педаль можна тільки під час контакту інструменту з коагуліруемой тканиною (крім безконтактного режиму), педаллю коагулятора управляє тільки хірург.

Пластину пацієнта накладати на поверхню добре кровозабезпечується м'язових масивів, максимально близько до зони операції.

Пластину пацієнта змащувати електрогелем, не покривати вологою серветкою (висихає!).

Чи не накладати пластину пацієнта на рубці, опіки, кісткові виступи, поблизу кардіостимулятора, електродами стежить монітора, поблизу від металевих протезів.

Уникати затекло рідини на пластину пацієнта.

Заземлювати операційний стіл і коагулятор.

Чи не згортати кільцями шнури електрода, що не закріплювати їх цапкой.

Чи не підкладати під пацієнта шнур - при мікротріщинах можливий пробій ізоляції.

Дотримуватися особливих застережних заходів у хворих з кардіостимулятором.

Чи не використовувати інструменти і шнури з пошкодженою ізоляцією.

Безпека електрокоагуляції в ендохірургіі.

Всі принципи, викладені вище, зберігають своє значення і в ендоскопічної хірургії, проте в зв'язку з рядом відмінностей (частіше застосовується, більше інструментів входять в контакт з тканинами, менше візуальний контроль за всією раною та ін.) Застосування електрокоагуляторів пов'язане з рядом додаткових правил і особливостей: мале поле огляду. ємнісні струми, що виникають в Троакари. пошкодження ізоляції багаторазових інструментів.

Велику роль в безпеці грає правильний вибір потужності коагуляції чи інших режимів. При цьому досить важко дати будь-які усереднені рекомендації, оскільки потужність залежить від індивідуальної електропровідності тканин як даного пацієнта, так і різних властивостей різних тканин. Мало того, ці показники можуть навіть змінюватися під час однієї операції. Також може змінюватися електропровідність в зоні контакту з пластиною пацієнта. Тому основне правило у виборі потужності - це встановивши регулятор на свідомо низькі цифри поступово збільшувати її, поки не виникне необхідний ефект, тобто підбір потужності йде за принципом "від мінімуму до оптимуму". Це дуже важливе правило, оскільки, чим менше потужність. тим нижче вольтаж, а значить і струм витоку, і ємнісні, і індукційні струми, а значить і ймовірність і ступінь можливих електрохірургічних ускладнень буде нижче. Щоб орієнтуватися в цифрових показниках, досить сказати, що як правило потужність на режимі різання не перевищує 80 Вт, а на режимі коагуляції - 60 Вт.

Застосування аргон-посиленою коагуляції в ендоскопічної хірургії має два додаткових аспекту:
1) при пневмоперитонеума аргон створює додатковий тиск, тому асистент повинен відкрити клапан троакара,
2) при неправильному підключенні електрода надмірний вуглекислий газ може витіснити аргон з ручки, і буде лише звичайна коагуляція.

Треба починати з положення для відкритих операцій (при відкритих операціях аргон подається зі швидкістю 4-6 л / хв, а в ендохірургіі - 0,8-1,6 л / хв).

Не можна використовувати вологі інструменти і троакари - це може привести до опіку тканин навколо троакара. Необхідно підбирати фіксатор і канюлю троакара з одного матеріалу: або метал, або пластик, в іншому випадку можуть виникнути електричні ємнісні системи з подальшим можливим пробоєм діелектрика. Під час коагуляції треба тримати в полі зору всю неізольовану частина ендо- інструменту, щоб уникнути їх зіткнення з навколишніми тканинами.