Енцефаліт Расмуссена (син. Хронічний прогресуючий осередковий енцефаліт. Синдром Расмуссена, хвороба Расмуссена) - рідкісне запальне захворювання головного мозку. яке в основному вражає дітей до 15 років і характеризується вкрай резистентної до лікування на епілепсію. залученням одного з півкуль мозку і прогресуючої його атрофією. Середній вік початку захворювання - 6 років. [1] Набагато рідше енцефалітом хворіють підлітки і дорослі. [2] У літературі описаний найпізніший дебют - 58 років. [3]
Етіологія і патогенез
Точна етіологія захворювання невідома. Спочатку були висунуті 3 ключові чинники, які ініціюють і підтримують прогресування патологічного процесу в центральній нервовій системі: віруси. аутоімунні антитіла і аутоімунні цитотоксичні Т-лімфоцити. [4] [5] [6] Можлива роль цитомегаловирусов. які були виділені з кори головного мозку дорослих пацієнтів. [2]
В даний час все більше вчених схиляються до аутоімунної концепції патогенезу енцефаліту, [7] безпосередню роль в якому грають цитотоксичні Т-лімфоцити. Серед прямих родичів хворих енцефалітом Расмуссена також зустрічаються хворі з іншими аутоімунними хворобами, наприклад, хворобою Бехчета, що передбачає залучення загальних генетичних факторів таких, як HLA-галотіпи. [8]
Патоморфологія
Діючі гістопатологічні критерії енцефаліту Расмуссена включають: переважання Т-клітинної інфільтрації, активація мікроглії, загибель нейронів (апоптоз з подальшим значним зниженням їх кількості) і астроцитарна активація. Апоптоз астроцитів і подальша їх загибель як в корі, так і в білій речовині, є специфічним для енцефаліту Расмуссена. Подібна особливість не знайдена при інших хворобах (паранеопластический енцефаломієліт, склероз Амона роги, вогнищева дисплазія кори). Експерименти in vitro припустили, що загибель астроцитів обумовлена антитілами до GluR3, проте дослідження in vivo дають підстави думати про специфічну атаці цитотоксичних Т-лімфоцитів як про можливий механізм загибелі астроцитів. Загибель астроцитів веде до дисфункції нейронів, індукції припадків і прискореної загибелі нервових клітин. [17]
У головному мозку хворих недавно виявлена велика активація Iba1 + мікроглії, особливо в ділянках, значно змінених склерозом, причому вона була більш виражена при енцефаліті Расмуссена, ніж при корковою дисплазії і туберозному склерозі. Однак, не виявлено якісного зв'язку між іммуноокраской на Iba1 і присутністю CD8 + цитотоксичних Т-лімфоцитів, а також статистичної зв'язку з клінічними варіаціями епілепсії такими, як тривалість нападів і їх частота. [18]
клінічна картина
Енцефаліт Расмуссена характеризується резистентними до лікування фокальними епілептичними припадками, часто супроводжується кожевніковської на епілепсію (epilepsia partialis continua - на тлі постійного гіперкінезу з'являються генералізовані епілептичні напади з втратою свідомості), прогресуючим одностороннім руховим дефектом (геміпарез), порушенням мови (при ураженні домінантної півкулі), недоумством . На ЕЕГ реєструється повільна активність над всією поверхнею ураженої півкулі. Нейровізуалізація виявляє осередкову гіперінтенсивного в білій речовині і атрофію кори островковой частки. [6] На початкових стадіях хвороби можуть виникнути складнощі з інтерпретацією даних нейровізуалізації, наприклад, вони можуть нагадувати осередкову корковую дисплазію. Однак дослідження в динаміці допомагають поставити правильний діагноз. [19]
На додаток до добре вивченим клінічними проявами енцефаліту недавно були виявлені деякі особливості, характерні для хворих з країн, що розвиваються: ізольована кожевніковская епілепсія мови, яка зникала після кортикальної резекції, двобічне ураження мозку, атрофія шкаралупи і відсутність геміпарезу, незважаючи на тривалий перебіг хвороби. [20] Описані гістологічно підтверджені випадки сприятливого перебігу енцефаліту без прогредиентности, які виявлялися в основному фокальними епіпріпадков без істотного рухового дефіциту і хореографію-дистонічну гіперкінезами. У більшості хворих дебют захворювання при цьому був в пізнім. [21]
епілептичні припадки
Європейський консенсус [1] також виділив такі особливості епілепсії при енцефаліті Расмуссена: 1) поліморфізм припадків у конкретного хворого; 2) часте виникнення кожевніковської епілепсії; і 3) резистентність припадків, особливо кожевніковської епілепсії, до лікарських препаратів. Різна семіологію нападів, часто виявляється при спостереженні за пацієнтом протягом тривалого часу, краще за всіх пояснюється маршем епілептичного вогнища по півкулі мозку, що підтверджено серійними нейровізуалізаційних дослідженнями. За винятком рідкісних випадків двостороннього енцефаліту, все напади відбуваються лише з однієї півкулі. Парціальні прості моторні напади, що залучають одну сторону тіла, і наступні вторинно генералізовані тоніко-клонічні судоми є найбільш типовими. Рідше бувають парціальні складні (з автоматизмами або з подальшим одностороннім моторним залученням), постуральні і соматосенсорні припадки.
Epilepsia partialis continua виникає у 56-92% хворих на будь-якому етапі перебігу енцефаліту. Спочатку її описав російський невролог А.Я. Кожевников в 1895 р у дорослих, що перехворіли на кліщовий енцефаліт. Особливості кожевніковської епілепсії: 1) не піддається лікуванню антиконвульсантами; 2) не має загальної тенденції до поширення на відміну від інших моторних припадків (як, наприклад, це буває при джексонівські епілепсії, хоча і кожевніковская епілепсія час від часу може виявлятися джексонівськими припадками); 3) не припиняється після зазвичай короткого періоду фокальних моторних припадків.
Особливості у дорослих
Незважаючи на те, що форми з пізнім початком можуть походити на ранні, симптоми при цьому прогресують повільно і неврологічний дефіцит більш варіабельний. Для дорослої форми характерно залучення потиличної частки, двобічне ураження півкуль. клініка скроневої епілепсії, наявність рухових розладів на початку хвороби. Хірургічне лікування (див. Нижче) не настільки ефективно, як у дітей, [22] однак внутрішньовенне введення імуноглобуліну дає хороші результати. [3] У дорослих можливо двофазне протягом енцефаліту: наприклад, у хворого в дебюті були напади і лівостороння дискінезія, а через рік приєдналися порушення мови. Серійна МРТ і ПЕТ показали на початку поразки правої півкулі, а потім залучення лівого. [23]
Для дорослої форми також характерний атипізм ЕЕГ-патерну: наприклад, стандартна ЕЕГ може не «бачити» електричний епілептичний статус, в той час як субдурально розташовані електроди можуть його зареєструвати. [24]
асоційовані стану
Описані випадки енцефаліту Расмуссена, що сполучається з нейровисцеральную порфирией. гострої переміжної порфірією. [26] а також після гострого дисемінованого енцефаломієліту. [27] фармакорезистентності випадки епілепсії, синдром Леннокса-Гасто вимагають більш поглиблених обстежень на нейровисцеральную порфірії, включаючи гостру переміжну Порфирія, спадкову копропорфірія і строкату Порфирія південно-африканського типу. При наявності цих генетичних захворювань слід уникати антиепілептичної политерапии і призначення порфіріногенних препаратів (фенобарбітал, вальпроати і інші індуктори цитохрому P450). Діагностика зазвичай утруднена у дітей, які потребують ферментному або ДНК-тестування на ці хвороби.
діагностика
Діагноз енцефаліту Расмуссена грунтується на клінічних, електрофізіологічних (ЕЕГ) і морфологічних критеріях (МРТ, в деяких випадках - ГИСТОПАТОЛОГИЯ). У більшості хронічних хворих (тобто з тривалістю захворювання більше 1 року) диференційний діагноз не складний. Однак практичне значення має рання діагностика енцефаліту, тобто перед тим, як прогресуючі атрофія і неврологічний дефект стануть явними. Рання діагностика також необхідна для початку імуносупресивної терапії. яка може бути найбільш ефективна на початковій стадії хвороби. Тому формальні діагностичні критерії повинні бути доступні як для ідентифікації ранніх, так і хронічних випадків. Вік дебюту хвороби не включений в ці критерії, хоча слід підкреслити, що енцефаліт, головним чином, починається в дитинстві.
Таблиця 1. Діагностичні критерії енцефаліту Расмуссена [1]
Енцефаліт Расмуссена може бути діагностований, якщо присутні всі три критерії з частини А чи два з трьох критеріїв з частини Б. Перевірте спочатку критерії з частини А, потім, якщо вони підходять в повному обсязі, з частини Б. Доповнення: якщо біопсія не зробили, слід призначити МРТ з гадолинием або КТ головного мозку, щоб довести відсутність контрастного посилення з гадолинием і кальцификатов, які характерні для однополушарного васкуліту. [29]
Енцефаліт з переважанням Т-лімфоцитів і активованих мікрогліальних клеткок (типово, але необов'язково, що формують вузлики) і реактивний астрогліоз.
Множинні зміни паренхіми макрофаги, B-клітини, плазматичні клітини або включення вірусних тілець виключають діагноз енцефаліту Расмуссена.
1 «Прогресуючий» - це значить, що принаймні два послідовних клінічних обстеження або МРТ необхідні для застосування цього критерію. Для вказівки на неврологічну прогредиентность потрібно задокументувати неврологічний дефіцит в кожному з цих обстежень, і він повинен збільшитися з часом. Для вказівки на прогресуючу атрофія кожне з проведених МРТ має показати атрофія, і вона повинна з часом нарости.
Кожен хворий з підозрою на енцефаліт Расмуссена повинен бути перевірений на характерні клінічні, ЕЕГ і МРТ критерії, перераховані в частині А. Якщо всі показники сходяться, енцефаліт Расмуссена може бути діагностований без подальших обстежень (для підтвердження прогредиентности хвороби) і біопсії мозку. Критерії з частини А таблиці 1 є високо специфічними для ранніх випадків. Для охоплення хворих з різною маніфестацією енцефаліту існує частина Б. Якщо пацієнт не підходить повністю під критерії частини А, він повинен бути перевірений на критерії частини Б. Ці параметри засновані на прогредиентности клінічного і МРТ-дефіциту або біопсії мозку. Критерії, перераховані в частині Б, на додаток до частини А з великою ймовірністю охоплюють ранні, резидуальних «закінчені» і менш типові форми енцефаліту. Тільки дуже рідкісні випадки двостороннього енцефаліту можуть не підходити під ці критерії. З іншого боку, повна відповідність критеріям виключає інші хвороби. До речі, в літературі описаний єдиний випадок Гістопатологічні підтвердженого васкуліту. який міг бути помилково діагностований як енцефаліт Расмуссена, тому що відповідав усім формальним критеріям без біопсії мозку. Неінвазивними відмінностями від енцефаліту Расмуссена в даному випадку були тільки контрастне посилення з гадолинием на МРТ і кальцифікати на КТ. Тому необхідно проводити подібні обстеження, якщо енцефаліт Расмуссена діагностується без гістопатологічного дослідження. [29]
Диференціальний діагноз
Диференціальну діагностику зазвичай слід проводити з: 1) іншими односторонніми неврологічними синдромами; 2) іншими причинами кожевніковської епілепсії; 3) іншими запальними або інфекційними хворобами, що імітують енцефаліт Расмуссена. Можливі захворювання та діагностичні кроки для їх виключення наведені в таблиці 2.
Таблиця 2. Диференціальна діагностика енцефаліту Расмуссена [1]
1 Синдром Штурге-Вебера - в російськомовній літературі іноді пишуть як синдром Стерджен-Вебера
2 Синдром MELAS (Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis and Stroke-like episodes) - мітохондріальна енцефаломіопатія, лактацидоз і ІНСУЛЬТОПОДІБНИМ епізоди
3 Хвороба Куфса - пізня амавротическая ідіотія
Прогноз при енцефаліті Расмуссена варіабельний. Нелікована хвороба може призвести до стійкого і значного неврологічного дефіциту, включаючи розумову відсталість і паралічі. У деяких пацієнтів хірургічне лікування може зменшити частоту нападів. Однак більшість хворих залишаються з парезами і порушеннями мови. Є повідомлення в літературі, що чим у більш ранньому віці дебютує хвороба, тим вона більш схильна до двостороннього ураження; такі форми зазвичай прогностично несприятливі і, як правило, закінчуються летально. Можливо це пов'язано з незрілістю імунної системи. [34] Описаний випадок розвитку анапластичної епіндімоми на тлі енцефаліту Расмуссена, проте причинно-наслідковий зв'язок між цими двома станами встановити поки важко. [35]
Хвороба названа по імені американського нейрохірурга Теодора Рассмуссен, який описав її в 1958 р [36]