Роль ендопротезування суглобових поверхонь залишається спірною. Незважаючи на початковий ентузіазм з приводу заміни суглобових поверхневої як альтернативи тотального ендопротезування кульшового суглоба, неприпустиме число невдач в перші кілька років після операції роки призвело до зменшення кількості цих операцій. З відродженням інтересу до пари тертя метал-метал і з появою поперечно пов'язаного поліетилену хірурги знову повертаються до ендопротезування суглобових поверхонь.
У минулому було запропоновано безліч варіантів заміни суглобових поверхонь (рис. 1). Головна перевага такої процедури - збереження кісткової речовини шийки стегна. На відміну від однополюсного і тотального ендопротезування кульшового суглоба, при яких доводиться жертвувати головкою і шийкою стегна, а також розкривати інтрамедулярний канал, при заміні суглобових поверхонь кістка проксимального відділу стегна залишається інтактною, що має колосальне значення при виникненні потреби в ревізії.
Одне з перших повідомлень про самому ранньому використанні чужорідного матеріалу для пластики суглобових поверхонь з'явилося в 1840 р в Сполучених Штатах Carnochan використовував дерев'яний блок як вставку між поверхнями скронево-нижньощелепного суглоба. З тих пір безліч хірургів застосовували різні матеріали і тканини для інтерпозиції поверхонь тазостегнового суглоба. У 1905 р J.B. Murphy повідомив про використання м'язи і фасції в якості прокладки в уражених суглобах. У 1913 р P.P. Шкідливий запропонував використовувати з цією метою свинячий міхур. У 1918 р таку ж методику використовував W.S. Baer. M.N. Smith-Petersen першим запропонував повноцінну заміну суглобових поверхонь, або так звану подвійну колпачковую (чашкові) артропластику. Він розробив ковпачок, зроблений зі скла, який містився між головкою стегнової кістки і кульшової западиною для лікування артрозу. Скляні ковпачки були занадто тендітні, щоб протистояти силам, що виникають в тазостегновому суглобі, і вони часто ламалися. У 1938 р він замінив скло віталліумом і за наступне десятиліття встановив понад 500 таких ковпачків.
У 50-х роках були розроблені різні модифікації колпачковой артропластики. E.J. Haboush повідомив про два випадки двухколпачковой артропластики, коли два металевих ковпачка були встановлені з акриловим цементом: один на головку стегнової кістки, а інший - в вертлюжної западини. Можливо, це було одним з перших випадків використання метилметакрилату в ендопротезування кульшового суглоба. Незабаром після цього С.О. Townley розробив однополюсний варіант, в якому металевий ковпачок встановлювався на короткій зігнутої ніжці. У 1960 році він запропонував вертлужную чашку, виконану з поліуретану, а пізніше - з поліетилену. Обидва компоненти встановлювалися на цементі. Хоча С.О. Townley спочатку повідомив про чудових результатах, в подальшому розхитування вертлужного компонента стало серйозною проблемою. З більш широким поширенням звичайного тотального ендопротезування кульшового суглоба інтерес до заміни суглобових поверхонь знизився.
Заміна суглобових поверхонь в різних модифікаціях продовжувала використовуватися в невеликих обсягах і в 70-80-х роках як альтернатива звичайному тотального ендопротезування у молодих і активних пацієнтів. В даний час використовується безліч різних імплантатів для заміни суглобових поверхонь, які розрізняються конструктивно, в залежності від використовуваних матеріалів, методики установки і інструментального забезпечення.
Існує три основних типи заміни суглобових поверхонь:
- часткова заміна голівки стегна;
- заміна суглобової поверхні головки стегна;
- тотальна заміна суглобових поверхонь (стегнової та вертлюжної).
Часткова заміна суглобової поверхні головки стегна
Результати цих операцій при АНГБК, дуже багатообіцяючі в ранньому післяопераційному періоді, виявилися незадовільними при середніх і тривалих термінах спостереження. Грунтуючись на доступних повідомленнях в літературі, важко виправдати використання цих пристроїв в даний час.
Заміна суглобової поверхні головки стегна
Тотальна заміна суглобових поверхонь
В останні роки досліджувалася концепція заміни суглобових поверхонь зносостійкими імплантатами, здатними забезпечити хороші трибологические характеристики і низький рівень зношування. З цією метою розглядалися альтернативні пари тертя кераміка-кераміка, метал-метал (CoCr) і поперечносвязанний поліетилен. F.F. Buechel повідомив про ранні результати застосування безцементного ендопротеза (Endotec), стегновий компонент якого складається з короткої центральної клиноподібної ніжки і полусферического компонента, що має пористе покриття з боку кістки, вертлужная чашка з UHMWPE фіксується в западині гвинтами. З 60 пацієнтів у 57 отримані відмінні та добрі результати, виживаність через 6 років склала 91,8%.
J. Charnley в 1979 р передбачав, що основною причиною невдач при заміні суглобових поверхонь буде розхитування вертлужного імплантату внаслідок застосування потужних зусиль великої стегнової головкою до тонкого і гнучкого вертлужная компоненту. Причиною відмови стегнового компонента може стати перелом шийки стегна або нестабільність в результаті резорбції кістки і вирівнювання компонента.
Основними показаннями є III-IV стадія асептичного некрозу головки стегнової кістки у молодих, активних пацієнтів, яким пізно виконувати органозберігаючі операції (декомпресія і тунелізація головки стегнової кістки) і безперспективно лікувати консервативними методами.
Протипоказанням до операції є активний інфекційний процес, злоякісні ураження проксимального відділу стегна або вертлюжної западини, кістозні зміни в голівці і шийці стегнової кістки і відкриті зони росту. Відносним протипоказанням можна вважати анатомічні порушення на тлі вроджених диспластических процесів або посттравматичні деформації у пацієнтів старшого віку. Немає чіткого вікової межі для заміни суглобових поверхонь, але пацієнтам старше 50 - 60 років доцільно виконати стандартне тотальне ендопротезування кульшового суглоба.
Мал. 2. Пацієнтка К. 48 років, якій з приводу асептичного некрозу головки стегнової кістки виконано заміну суглобових поверхонь (ASR DePuy): а - зовнішній вигляд ендопротеза: б - рентгенограма через рік після операції.
Для оцінки стану кульшової западини і проксимального відділу стегна необхідні стандартний знімок таза, а також переднезаднего і бічні рентгенограми. За допомогою шаблонів визначаються передбачувані розміри стегнового і вертлужного компонентів. Додаткові дослідження у вигляді комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії можуть допомогти оцінити ступінь залучення в некротичний процес головки стегнової кістки.
Підготовка пацієнта до операції не відрізняється від цієї процедури при звичайному тотальному ендопротезуванні. Положення пацієнта на здоровому боці з чітким вертикальним позиціонуванням таза. Процедура по заміні суглобових поверхонь може бути виконана з будь-якого (переднього і заднього) доступу. Але виконання з заднього доступу переважно для збереження сідничних м'язів.
Розмір стегнового компонента визначається при плануванні за допомогою шаблонів, однак не треба поспішати і надмірно обробляти головку і шийку стегнової кістки. Бажано спочатку виконати обробку на розмір більше, щоб залишалася можливість встановити вертлужная компонент більшого розміру, ніж планувалося перед операцією. Перед початком обробки стегнової кістки визначається центр головки і встановлюється центратор, потім задається напрямок для проведення спиці з невеликим вальгусним відхиленням від осі шийки. Положення спиці оцінюється за допомогою інструментів. Після проведення спиці голівка стегнової кістки обробляється спочатку конусної, а потім порожнистої циліндричної фрезами. Після підготовки головки стегнової кістки обробляється вертлужная западина. Її обробка проводиться так само, як для стандартного полусферического компонента. Встановлюваний вертлужная компонент повинен відповідати передбачуваної голівці стегнової кістки або бути менше. Оскільки неможливо здійснити додаткову фіксацію гвинтами, у хірурга повинна бути впевненість в достатній початковій стабільності вертлужного компонента. Після установки вертлужного компонента проводиться установка стегнового компонента на кістковому цементі. Ушивання капсули суглоба і відновлення коротких зовнішніх ротатор виконується відповідно до стандартів при використанні заднього доступу. Навантаження на оперовану кінцівку обмежена протягом 3-4 тижнів, потім поступово збільшується.
В даний час рекомендується виконувати заміну поверхонь тазостегнового суглоба у молодих пацієнтів з III або ранньої IV стадією АНГБК. В результаті заміни суглобових поверхонь молоді, активні пацієнти з вираженим некротичним пошкодженням головки, при якому неможливі інші методи хірургічного лікування, отримують практично повне відновлення функції, відсутність больового синдрому і можливість повноцінного життя на невизначений проміжок часу. При необхідності ревізії у пацієнта є вже імплантований вертлужная компонент, і він потребує тільки в установці ніжки ендопротеза з головкою, відповідного розміру.
Р.М. Тіхілов, В.М. Шаповалов
РНІІТО ім. Р.Р. Вредена, СПб